医养结合养老模式探析

摘 要：随着我国人口老龄化及及经济的快速发展，人们对健康养老、养生康复服务需求日益增长，随之出现了“医养结合”养老模式。作为新型养老模式，在实践中面临医养资源对接困难、护理人才缺乏、监管漏洞、传统养老观困扰等难题，亟需破解，打通医养结合“最后一公里”，真正实现让老年人“老有所养、老有所医”。

关键词：老龄化 医养结合 养老

中图分类号：R197文献标识码：A文章编号：1003-9082（2020）03-0-02

家家有老人，人人都会老。养老，既是家事也是国事。早在1999年，我国进入国际公认的老龄化社会，目前已进入人口老龄化快速发展期，截至2018年底，全国60岁及以上老年人口约2.49亿人，占总人口的17.9%。随着人口老龄化趋势加快，养老问题越来越被人们所关注。特别是，对于养老模式的选择大家格外关注。目前，我国的养老模式趋向于多元化，随着对健康养老、养生康复服务需求日益增长，出现了“医养结合”养老新模式，本文就谈谈对这种养老模式的思考。

一、解密“医养结合”养老模式

20世纪90年代中期以来，国际社会一直倡导“持续照顾”的养老理念，要求老年人在熟悉的生活环境中得到持续的养老照护，而尽可能减少由于照护变化带来的更换养老场地的次数。受“持续照顾”养老理念的影响，对“老有所养”提出了更高要求。 传统上只提供基本需求的养老服务已经不再流行，而是增加了一系列服务，如医疗护理、修养娱乐、精神慰藉等。正是在这样的背景下，在我国开启了“医养结合”的理论与实践探索的模式。

医养结合最早出现在我国官方文件中，是在2013年国务院发布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》。此文件中提出“积极推进医疗卫生与养老服务相结合，探索医疗与养老机构合作新模式”，这是第一次明确提出医养结合概念。医养结合是指医疗资源与养老资源相结合，医的服务项目包括医疗诊治、健康检查、健康咨询、临终关怀等;养的服务项目包括生活照护、文化娱乐、精神慰藉等，醫养结合把医疗、康复、养老、养生融为一体，提供持续性的老年照顾服务，满足老年群体多层次、多样化的医疗与养老需求，是一种新型的养老模式。

医养结合是目前解决养老难、看病难的比较理想的模式。国家也是高度重视推进医养结合工作，2013年以来，我国医养结合进入快速发展期，国务院相继出台多份文件，各相关职能部门也是注重顶层制度设计，将“推进医疗卫生与养老服务相结合”纳入加快发展我国养老服务业的重要议程。特别是2015年卫计委等9部门联合印发了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，这是我国第一个专门针对医养结合发的文件。2017年，党的十九大报告明确提出，“积极应对人口老龄化，推进医养结合，加快老龄事业产业的发展。”这些密集出台的政策文件，为我国医养结合的快速发展创造了良好的制度环境[1]。

二、医养结合在实践中面临的难题

我国医养结合仍处于起步阶段，虽然获得了政策上的支持，但是我国独特的人口、经济、社会、管理体制等矛盾致使医养结合养老模式在实践中面临重重难题，主要表现在以下五方面。

1.医养资源对接困难

“医养结合”涉及复杂的医疗、养老资源分配及协调问题。一方面由于提供养老服务所带来的经济效益远无法跟医疗服务相比，发展医养结合会分散医疗资源，影响经济效益;另一方面很多基层医疗机构受到政策、医疗保险等制约，宁可闲置部分医疗资源，也无动力开展医疗养老服务。因此，“医养结合”面临突出的问题，是怎样合理整合养老、医疗及社保资源。专业的医疗机构养老虽然可以把资源留在医疗系统之内，但服务成本太高，比如医院的床位服务费相较一般养老院要高得多;而如果单纯将医疗资源引入养老机构，使用医保来报销，那就必须软件和硬件的配备上都达到医疗部门的要求，并设有医保点。由此看，将医疗资源引入养老机构，在让老人看病便利的同时，能否保障不增加额外经济负担，这是推进“医养结合”的重要条件[2]。

2.专业护理人才缺乏

医养结合服务的对象重点是生活不能自理的老人，对护理人员的素质和护理水平要求很高。目前，我们国家护理从业人员现状与需求之间的矛盾突出。不仅数量缺口很大，而且整体护理素质偏低，相当一部分护理员是四五十岁的下岗职工或进城务工者，几乎没有接受过专业、正规的培训，提供的护理仅局限于生活照料。与医养服务重点应提供护理、康复、临终关怀等服务的目标差距甚远。工作累、待遇不高、社会认可度低，造成了许多人不愿从事这个行业，从事的人员频率“跳槽”，人员流动性大。总之，能干了的少、愿意干的少、坚持干到底的更少， 进一步加剧了人才短缺的状况。

3.医保监管机制不完善

按照国家有关政策，老人在医院住院产生的医疗费用可以报销，而在“医养结合”养老机构接受的护理、康复等服务有些不符合医保报销政策。因此，如果养老院办的护理院无法用医保报销，老年人一旦生病，虽然去大医院看病不方便，但考虑到经济成本，还是选择长期在大医院“压床”。护理费用无法用医保进行结算，使“医养结合”失去原本的意义。

在实践中，还出现了变相套取医保资金的不良现象，某些护理院故意模糊养老和护理的概念，把“养老床位”千方百计变相为“医疗床位”，套用医保资金支付养老床位费;把入住老人一般的康复护理项目变相为“医疗诊治”项目，用医保基金报销产生的费用;用医保名义给老人开营养液、中医调理等保健处方等。而在一些经济欠发达地区，医保池中资金本就有限，再分流到养老机构，容易出问题，这也是一些地区推动医养结合积极性不高的客观因素[3]。

4.收费偏高

“医养结合”型养老机构虽然养老看病就医方便，但这样的养老院收费标准要比普通养老院高出两三倍，这就跟老年人付费能力形成巨大反差。高收费造成对“医养结合”型养老机构需求悖论：从总量角度看对老年护理需求缺口很大，但实际状况是有些高端“医养结合”型养老机构因收费高而有效需求较低，导致床位闲置率较高，有些“医养结合”服务机构甚至为了减少闲置床位，回收成本，不得不减少专业医疗护理服务比例，更多的吸收生活能自理的老人。这样以来“医养结合”型养老机构将逐步脱离医养功能的定位，真正需要医养结合服务的老年人难以入住，付费能力而不是医护需求成为入住“医养结合”型养老机构的门槛。

5.社会认同度较低

自古以来家庭养老的观念根深蒂固，居家养老仍是主流的养老模式。传统养老观念认为老人唯有跟子女住在一起，四世同堂，共享天伦之乐才是幸福晚年。把住养老院看作“子女不孝”“晚景凄凉”。目前大部分老人对于机构养老的认同度仍然不高，刨除经济因素，很多老年人对养老机构有抵触心理，离开熟悉的家庭生活环境，到陌生的地方集体生活受管束，不自由、不习惯。甚至部分人把机构养老看成无人照顾的老年人的“特殊”去处，相当一部分老年人是迫不得已才入住养老院。此外，由于信息不对称，无法对养老照护质量做出客观全面的评价和衡量。一些养老机构负面信息，如养老院爆出安全事故、“虐老”事件的发生，更是加剧了社会的不信任感。

三、医养结合难题破解之策

医养结合在我国的探索刚起步，相关配套措施尚未健全，在实际运行中还面临着诸多难题，但是，为了提高老年群体生活质量，满足老年人对日常照料、医疗和健康护理等多方面养老服务的需求，必须积极探索破解医养结合难题的对策[4]。笔者认为目前可行的措施有：

1.多方合力，实现医养资源互补互融

医养结合护理院的定位较为高端，因此短期内这一养老方式还无法覆盖所有有需求的老人。在现阶段，可以用其他手段对现有的养老方式做出补充，达到医养结合的效果。探索多种形式的医养结合，鼓励医疗资源有闲置状况的一、二级医院和社区卫生服务中心发挥专业技术优势，转型为护理院、康复院、临终关怀院等“医养结合”型养老机构，直接提供养老照料和医疗护理服务。鼓励二级以上综合医院开设老年病科，增加老年医养病床数量。鼓励养老机构与医疗机构开展合作，开通绿色转诊通道;鼓励有条件的医院托管养老机构的医疗服务等。大力推进医养结合服务模式智慧化，充分利用互联网、物联网、大数据等信息技术，通过市民卡与社保卡对接，实现老年人网上就医诊疗、医疗费用结算等服务一卡通用，探索基于互联网技术下的新方式。提高社会化参与度，鼓励多方社会资源参与医养结合服务体系建设，鼓励民间资本投资，开办健康俱乐部、日间照料中心、小型护理院、临终关怀医院和小型诊所，政府加大在土地供应、税收减免、融資服务等方面的扶持力度，助力解决“融资难”“运营难”“用人难”“用地难”等突出问题，逐步形成公办和民营互补的养老服务供给格局。

2.打造专业医护队伍，提高照护能力

在“医养结合”服务模式中，专业医护人才起到至关重要的作用。专业的医疗护理服务，是患病老年人获得高品质晚年生活质量的保障。而专业的服务直接需由专业人才提供。因此加大老年医学、护理、康复、营养、心理和社会工作等方面的专门人才培养和引进力度。对现有的护理员建立定期技能培训制度。培训内容不仅包括医疗护理技能方面，也包括精神慰藉、心理素质方面以及孝亲敬老文化教育。对养老机构就业的专业技术人员，建立与医疗机构相同的执业资格考核政策;建立等级评定体系，根据专业知识和技能水平确定专业等级，并根据养老服务需求确定不同等级人员配备比例;建立最低待遇标准，根据专业等级确定最低待遇标准，完善合理增长机制和市场竞争机制，充分提高专业人员提高专业素养的积极性。通过专业化的培训体系、专业化的认证体系和专业化的待遇体系，实现人才的汇集和良性流动，为社会养老服务的高水平发展提供坚实的人才储备。

3.打通医保渠道，提高支付能力

“医养结合”养老模式的建立与长期发展离不开保险制度作为经济后盾。老人们不仅面临着看病难的问题，还有看病贵的问题。在“医养结合”支付保障体系方面亟需帮老人解决经济担忧。在医保方面，要健全医疗保险机制，建立了城乡居民长期照护保险制度，通过个人缴费、医疗保险基金结余划转、财政拨款补贴、社会捐赠等多渠道筹集资金，为重度失能人员提供基本生活照料和医疗护理服务保障，让医保作为“医养结合”的坚强后盾。为确保医保资金得到合理使用：一方面，对于养老机构内设的医疗机构，符合医保报销条件的，按规定纳入城乡基本医疗保险定点范围，入住参保老人享受同样的有关报销政策;另一方面，为防止医保资金流失，在医养结合过程中，要专门针对老年医疗服务制定标准，把慢病管理、病后康复、医疗护理、急症处理、日常生活能力评定等制定科学的标准目录，合理划分日常养老服务、医疗服务的界限，明确付费范围。

4.转变养老观念，重视医养结合

中国传统上推崇家庭养老，现如今家庭结构日益小型化和社会生活圈的不断扩大，落实这种养老的现实基础已逐渐弱化和动摇。而且随着人口寿命的延长，需要照顾的老人不断增多，但是能够照顾老人的家庭成员却相对减少。特别是，独居老人越来越多，老人随着年龄增长，体力下降、自理能力减弱、疾病发生率增高，独居老人将可能面临病老无助的困境。这种社会养老形势的变化需要养老观念的转变。通常人们认为 “孤老才进养老院”“进养老院不光彩”，老人进养老院被认为是儿子不孝或家庭关系不好，会使得儿女们承受舆论压力。除了保守家庭养老观念因素外，对养老院养老的负面看法的另一个因素——人们通常是把真实中状况的养老院与理性状态的居家养老进行比较。选择性的忽略自身实际条件，往往在现实生活中，所谓居家养老，有劳动能力的老人帮着子女带孩子、做家务，有的七八十岁还得辛勤劳作，有的生活不能自理的老年人遭到子女厌弃。有相当多的空巢老人，与子女不住在同一个城市，即使是与子女同在一个城市，子女也因工作繁忙和抚养教育下一代而分身乏术很难保证给予老人足够的照料。显然，在经济条件许可的前提下，子女出钱，让父母到养老院养老，即便有减轻自己养老负担的考虑，客观上也不能否认老人能得到更好的照护。所以，虽然去养老院养老，偏重于物质层面的照料，少了亲情陪伴，并不是最理想的养老选择，但也不是完全没有优势可言，是现实条件下走出养老困境的次优

选择。

医养结合的持续发展需要政府、社会、医疗机构和养老机构的互相配合、互相促进，只有全社会共同行动起来，，有效应对人口老龄化随之产生的多层次、多样化养老需求，才能真正实现让老年人“老有所养、老有所医”。

参考文献

[1]袁晓航.“医养结合”机构养老模式创新研究[M].浙江大学，2013.

[2]李菲菲.老有所医老龄社会之居家养老与医养结合[M].北京科技出版社，2016.

[3]田珍都，王丽荣.我国医养结合存在的问题与对策建议[J].社会治理，2018（12）.

[4]景迎.老年人安宁疗护问题研究—以青岛四家老年人安宁疗护机构为例[D].山东师范大学，2019.

作者简介：薄存东（1985.10—），女，山东沂南人，中国共产党东营市垦利区委员会党校， 讲师，研究方向：管理学。