中、重度EMs患者保守性手术后应用GnRH-a及小剂量雌激素反向添加疗法的临床意义

颜 慧 彭丽秀

湖南省郴州市第一人民医院 423000

子宫内膜异位症(EMs)是妇科良性疾病主要类型之一，属于一种雌激素依赖性疾病，病情进展时，会产生增生、浸润及复发等恶性特性[1]。手术是治疗EMs的主要手段，能改善患者临床症状，改善其生活质量。但多数患者术后恢复效果欠佳，复发率高达50%[2]。GnRH-a治疗EMs的效果易获得共识，能相应减轻患者痛苦，延缓疾病复发时间，但长期应用会增加骨量丢失、低雌激素血症等并发症[3]。因此有研究[4]指出雌激素反向添加疗法，补充机体所需的雌激素，能够减轻其副作用，但其研究报道较少。因此，本文对中、重度EMs患者保守性手术后应用GnRH-a及小剂量雌激素反向添加疗法的疗效进行了探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 该研究符合本院医学伦理委员会审批标准。患者均有手术指征，自愿接受保守性手术治疗；符合《子宫内膜异位症的诊治指南》[5]中EMs诊断标准；入组前未接受免疫系统药物治疗；患者临床资料完整；因本研究属回顾性研究，患者无须签署同意书。回顾性分析我院2016年1月—2017年9月收治的90例EMs患者的临床资料。按随机双盲法分为两组：对照组45例，年龄24～48岁，平均年龄(35.43±3.19)岁；美国生育协会RAFS分类法行EMs分期：Ⅲ期28例，Ⅳ期17例。观察组45例，年龄22～46岁，平均年龄(36.01±3.24)岁；美国生育协会RAFS分类法行EMs分期：Ⅲ期25例，Ⅳ期20例。两组患者基线资料比较无统计学意义(P>0.05)，可进行比较。

1.2 治疗方法 两组患者均自愿接受腹腔镜保守性手术治疗，对照组术后3～5d采用GnRH-a治疗，即取GnRH-a(醋酸亮丙瑞林，上海丽珠制药有限公司，国药准字H20090299)3.75mg，皮下注射，1次/4周，共3次。观察组采用GnRH-a联合小剂量雌激素反向添加疗法，GnRH-a用法、用量同对照组，口服小剂量雌激素(替勃龙片，华润紫竹药业有限公司，国药准字H20020198)2.5mg，1次/d，口服3个月。

1.3 观察指标 (1)比较两组治疗前后痛经、性交痛、盆腔痛等疼痛症状，采用视觉模拟评分量表(VAS)[6]评价，分为三个疼痛等级：无痛(1～3分)、轻微疼痛(4～6分)及重度疼痛(7～10分)；(2)比较两组临床症状严重程度，即评定患者低雌激素状态至绝经症状严重程度，采用Kupperman评分[7]，对失眠、潮热盗汗、性格改变、乏力、性生活异常、骨痛6个指标进行评估，分别计1～3分，评分越高，症状越严重；(3)比较两组术后2年EMs复发率。

2 结果

2.1 两组治疗前后疼痛程度比较 两组治疗前VAS评分比较无统计学意义(P>0.05)，治疗后VAS评分均降低，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后VAS评分比较分)

注：与治疗前比较，*P<0.05。

2.2 两组临床症状严重程度比较 两组治疗前Kupperman评分无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗后Kupperman评分较治疗前下降，对照组增加，观察组低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后Kupperman评分比较分)

注：与治疗前比较，*P<0.05。

2.3 两组术后2年EMs复发率比较 观察组术后2年EMs复发率2.22%(1/45)，对照组术后2年EMs复发率20.00%(9/45)，组间差异有统计学意义(χ2=5.513，P=0.019)。

3 讨论

EMs病情复杂，病变范围广泛，有着极高的侵袭性及复杂性，多是因体内激素紊乱导致。EMs属雌激素依赖性疾病，对中重度EMs患者，手术切除是为主要方法，而此类患者盆腔粘连明显、对无法切除的病灶以及浸润明显的微小病灶，在雌激素持续作用下持续生长，导致术后复发。因此中重度EMs保守性手术后联合药物，成为临床研究重点。

GnRH-a是保守性手术后常用药物，可调节垂体分泌功能，减少促腺性激素的分泌，降低雌激素水平，以此阻断微小病灶的生长途径，抑制EMs进展。通常EMs患者GnRH-a治疗3～6周后，患者循环血雌二醇逐渐降低，但长期用药会出现绝经期症状等副作用，6个月后甚至出现不可逆性骨质丢失，造成骨质疏松症的发生。因此反向添加治疗理念的产生，即在不诱导异位病灶生长的基础上，采用小剂量雌激素控制血清雌二醇水平，并能补充机体必需的雌激素含量。因此对中重度EMs患者在保守性术后采用GnRH-a治疗时，联合小剂量雌激素反向添加治疗，将雌二醇控制在109.8～164.7pmol/L，能够阻断异位症病灶的生长途径，避免过低雌激素造成的骨质丢失及绝经期症状[8]。

本文中观察组治疗后疼痛症状、Kupperman评分均低于对照组(P<0.05)，采用GnRH-a联合小剂量雌激素反向添加治疗后，可明显缓解患者术后疼痛程度，改善临床症状，其结果与苏悦等[9]研究相一致，其数据显示B组术后3个月Kupperman评分(7.31±2.63)分低于A组的(15.22±2.01)分(P<0.05)。同时在术后复发率方面，观察组术后2年EMs复发率2.22%低于对照组的20.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。因此在采用GnRH-a治疗时，联合小剂量雌激素反向添加疗法，能够降低术后复发率，获得理想的远期效果。

综上所述，中、重度子宫内膜异位症患者保守性手术后应用GnRH-a联合小剂量雌激素反向添加治疗，能够改善患者预后，避免增加复发风险，值得应用。