上海市郊白鹤镇糖尿病病人视网膜病变患病率及危险因素分析

谭慧玲，王 馨，林见敏，叶开友，龚莉华

随着人口老龄化的加剧，常见慢病糖尿病(diabetic mellitus，DM)已经成为全球公共卫生疾病。据估计，2040年全球约有6.42亿DM病人[1]。糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)作为DM的常见眼部并发症[2]，是成年劳动人口失明和视力损害的主要原因[3]。上海市地处长江三角洲，经济发达，既往有关该市DR的流行病学研究多针对上海市区，上海市郊则较少。本研究采用横断面研究方法，获取上海市郊白鹤镇DM病人DR数据，为调查我国经济发达地区城镇化农村人口DR患病情况提供资料。现作报道。

1 资料与方法

1.1 调查地点、对象及组织成员 调查地点为上海市郊青浦区白鹤镇。上海市郊白鹤镇的选择对于反映我国经济发达地区城镇化农村人口的DR患病情况具有其代表性；调查对象为在该镇疾控中心居民健康档案中登记的889名DM居民；调查的组织成员分为2组：眼科医师组和实习医师组。眼科医师组由 3名专业眼科医师组成，负责眼底照相和眼底照片判读。实习医生组由12名实习医生组成，负责眼底筛查的通知，协助血液及尿液样本的采集、眼底照相及卫生宣教等工作。

1.2 调查方法 调查分为社区宣传和社区筛查，于2017年7月进行。首先从该镇疾控中心居民健康档案中获取889名DM居民登记信息，包含姓名、性别、年龄、身高、体质量、文化程度等。由实习医生组联合该镇疾控中心对这889名DM居民进行眼底筛查的宣传动员，提高其对DR的知晓度和眼底筛查的参与度。同时协助参加筛查者签署知情同意书，告知留取空腹血尿样本注意事项。其次，实习医生协同该镇疾控中心医务人员对签署知情同意书的居民进行血液及尿液样本的采集。上述样本送复旦大学附属中山医院检验科进行空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein,HDL)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血肌酐(serum cremine,sCr)、尿肌酐(urine cremine,uCr)、尿微量白蛋白(urinary albumin,uALB)、尿白蛋白肌酐比值(urine albumin-to-creatinine ratio,UACR)共计11项生化指标检测。最后，眼科医生组使用免散瞳数码眼底照相机拍摄45°后极部彩色眼底照片。

1.3 DR诊断标准 DR诊断及分级标准为2002年DR国际临床分级标准[4]：无明显视网膜病变(NDR)；轻度非增殖性DR(nonproliferative DR，NPDR)；中度NPDR；重度NPDR；增殖性DR(proliferative DR，PDR)。以病变较严重眼底照片判读结果作为该DM病人DR诊断的最终结果。

1.4 质量控制 通过多种措施进行质量控制：正式调查前，所有成员均进行统一培训，包括对免散瞳数码眼底照相机的使用，减少技术误差，保证眼底照片的清晰度和可判读性；使用万达信息股份有限公司区域眼科PACS系统进行眼底照片的保存、读取及记录，保证资料的完整有序；对眼底照片的判读由专业的眼科医生负责，均采用统一的判读标准。所有眼底照片均通过2位眼科医生进行2次判读，依次通过已书写、未审核、已审核3种状态，保证DR诊断结果的准确性。

1.5 统计学方法 采用秩和检验和多因素有序logistic 回归分析。

2 结果

2.1 一般情况 本研究选取上海市郊白鹤镇889名居民健康档案中登记的DM居民作为研究对象进行DR筛查，实际受检822人，应答率92.46%，其中眼底照片可判读者743例，占90.4%。743名眼底照片可判读者中：男321人(43.2%)，女422人(56.8%)；年龄(61.5±6.5)岁，其中60岁及以上者495人(66.6%)，60岁以下者248人(33.4%)；身高(160.8±8.2)cm；体质量(62.6±9.1)kg；BMI(24.2±2.7)kg/m2，其中0.4%的DM居民BMI<18.5 kg/m2，51.8%的DM居民 18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2，47.8%的DM居民BMI≥24 kg/m2；人群文化程度：接受小学及以下教育者589人(79.3%)，接受初中、中职及普高教育者150人(20.2%)，接受大专及以上教育者4人(0.5%)。

2.2 DR患病率 743名DM病人中共检出DR病人115例，总患病率15.5%，其中轻度NPDR 30例占26.09%,中度NPDR 60例占52.17%,重度NPDR 17例占14.78%,PDR 8例占6.96%。

2.3 DR危险因素分析 单因素分析显示FPG、HbA1c、BUN、uCr是DR的相关因素(P<0.05～P<0.01)(见表1)；以上述4个相关因素为自变量(赋值为实际检测值)，DR为因变量(1=是，0=否)进行多元logistic回归分析显示，DR发生率与FPG、HbA1c呈正相关(P<0.05和P<0.01)，与uCr呈负相关(P<0.01)(见表2)。

2.4 DR与DME 743名DM病人中检出糖尿病黄斑水肿(diabetic macular edema,DME)DME病人19例，患病率2.56%。1 450眼可判读眼底照片中27眼睛患有DME。探究该1 450只眼睛DME分布与DR分级情况发现：DME出现频率随DR严重程度发展有增加趋势(P<0.01)(见表3)。

3 讨论

3.1 DR患病率与国内外研究的比较 本研究DM人群DR、NPDR、 PDR的患病率分别15.5%、14.4%、1.1%。而最新的一项纳入中国31个省DR患病率的meta分析指出中国DM人群DR、NPDR、 PDR的患病率分别为：18.45% (95%CI=14.77～22.43)、15.06% (95%CI=11.59～18.88) 、0.99% (95%CI=0.40～1.80)[5]，由此可见上海市郊DR患病率略低于全国平均水平。除上述在全国水平的宏观差异外，DM人群DR患病率在中国各地理分区、各省市、城市与农村方面均有其具体的差异性。研究[5]表明我国各地理分区DM人群DR患病率由高到低依次为：西北地区、东北地区、西南地区、华北地区、中南地区、华东地区。上海地处华东，本研究较整个华东地区DM人群DR患病率17.67%(95%CI=11.97～24.24)较接近；而与不同省市比较：较同属华东且地理位置毗邻的苏州市(18.00%)[6]略低，但明显高于同属一线城市的北京市[7](8.10%)；城市与农村方面：本研究结果较上海市区[8](9.40%)为高。与广东省横沥镇[9](18.20%)相比，二者各自为珠江三角洲和长江三角洲中心城市的城镇化农村地区，分属中南和华东地区，属发病率最低的南方地区，人群的DR患病率结果呈现出相似性。

表1 DR暴露因素在不同等级DR中分布情况及单因素分析

表2 DR患病的多因素有序 logistic 回归分析

一项汇总全球35项基于人群研究的数据指出全球DM人群DR患病率为34.60%[10]，高于本研究结果。与西方国家相比：本研究DM人群DR患病率高于美国(8.60%)[11]，而低于克罗地亚某县的44.50%；与亚洲其他国家相比：远低于孟加拉国[12](25.10%)、新加坡华人[13](26.20%)、新加坡印度人[14](21.89%)。

表3 DR与DME之间的关系[眼；百分率(%)]

通过上述比较可知：上海市郊DM人群DR患病率较全国、华东地区、苏州市、广东省横沥镇普遍略低，较上海市区、北京市、美国为高。具体原因分析如下：(1)经济及医疗卫生条件差异。高收入国家较低的DR患病率与致盲率与其协调的公共卫生教育工作、普遍的早期DR筛查密切相关[15]。加拿大的研究亦表明优质的家庭护理服务的使用有利于降低DR引起的视力损害[16]；上述地区患病率差异与经济及医疗卫生条件差异呈现出一致性。(2)种族差异，不同种族人群对疾病的易感性不同，有研究[10]指出亚洲人的DR患病率最低，故本结果明显低于经济较发达的克罗地亚欧洲人。(3)人群饮食习惯差异。DM病人的饮食因素和DM并发症的发生密切相关[17]，例如已有研究指出富含L-甲基叶酸和维生素D的食品可有效促进DM和高血压性视网膜病变的改善[18]，另一项基于上海人群的横断面研究也证实血清维生素D水平降低与中老年DM病人的DR患病率显著相关[19]。(4)样本选择和样本量的差异。本研究选取居民健康档案登记的DM病人作为研究对象，该群体具有较为完善的医疗服务体系且数据量相对较少，相较于其他研究的大样本数据覆盖人群广、进行率的标准化分析，造成本研究的患病率结果略低。其他造成研究结果差异性的原因还有DR筛查方法差异、DR分级标准差异等。

3.2 DR危险因素探究 本研究从DM病人葡萄糖、脂质、肾脏代谢水平3个方向对DR独立危险因素的筛查进行分析：同大部分研究[5,8,20-22]结果一致，FPG、HbA1c作为反映DM病人血糖水平的2项指标被认为是DR发生的独立危险因素。表明DM病人的血糖管理对于控制其DR发生的重要意义；近期有研究[23]指出：相比于葡萄糖，脂质及其代谢可能在DM并发症的发生发展中起到了更加重要的作用。然而，现有关于脂质的DR独立危险因素筛查结果并不一致：一项基于全国8家医院的横断面研究则表明TG、HDL是DR独立危险因素[20]。本研究结果则表明TC、TG、LDL、HDL并非DR独立危险因素，与丹麦的研究[24]结果一致；DR与糖尿病肾病同属DM微血管并发症，故对于肾脏代谢指标的DR危险因素筛查具有重要意义。本研究对BUN、sCr、uCr、uALB、UACR进行筛查，发现uCr为DR独立危险因素。实际上，已有研究结果表明不仅是uCr，由其构成的比例指标UACR亦为DR独立危险因素[25]。然而，关于二者的研究结果并不统一，针对全国[20]和上海地区[8]的流行病学研究分别表明uCr和UACR不是DR独立危险因素，但后者认为比例指标UACR的另一构成部分uALB是DR独立危险因素。

3.3 DR与DME关系探究 不同于王佳[26]的研究，本研究发现DME出现频率与DR的严重程度存在关联。本研究显示NDR、轻度NPDR、中度NPDR、重度NPDR和PDR的DME发生率依次为0.41%、0.00%、0.55%、0.28%和0.62%。DME出现频率随DR严重程度发展呈现出增加趋势。但DME在191只DR患眼中的出现率仅为10.99%，且NDR眼睛中亦有DME分布，说明该趋势并不等同于DME与DR严重程度具有平行性。另有研究[27]指出除DME分布外，其分型与DR分期亦具有一定关系。但必须指出，本次研究结果对于DME的诊断未采用光学相干断层成像术，仅通过眼底照片进行DME患病情况判断，同时未进行DME分型，故并不能完全明确二者间关系。且已有研究指出即使在没有DME的情况下，DR病人的黄斑和视网膜外层仍比没有DR的病人更厚[28]，故对于DME的判断存在一定误差。

3.4 研究优势 本研究的优势在于：第一，选取居民健康档案登记的DM病人作为研究对象，而非医院DR病人，使结果相对具有代表性；第二，受检率高；第三，采取严格的质量控制措施，如使用眼底照相进行DR诊断，采取统一的分级标准；第四，选择的研究地点对于反映我国经济发达地区城镇化农村人口情况具有代表性意义。

综上所述，上海市郊白鹤镇DM病人DR患病率为15.5%，以NPDR为主，即尚处病程前期，故应及时采取相应诊断和干预，防控DR发展；FPG、HbA1c、uCr是DR的独立危险因素；DME患病率2.56%，其分布与DR分级存在关联，且DME出现频率随DR严重程度发展有增加趋势。