可控压力弹力绷带在持续血液透析动静脉内瘘中的护理观察〔1〕

雷洁洁，郭剑，谢小街，李君，苏晓莲

(中国人民解放军第908医院，江西 鹰潭 335000 )

持续血液透析(CHD)是临床上急、慢性肾衰竭患者常用肾脏替代治疗方法之一，目前，动静脉内瘘是CHD患者最理想的透析通路，被称为血液透析患者的“生命线”[1]。临床上，患者透析结束后护士利用传统的弹力止血绷带根据各自经验进行盲目包扎止血，往往导致包扎过紧、时间过长，影响动静脉内瘘远期通畅率，甚至增加血栓形成的风险，导致动静脉内瘘的闭塞，严重影响透析患者生存质量及生存率[2-3]。有报道指出[4]，桡动脉阻断后压力水平与内瘘远期通畅率有明显相关性，血管内的血流压力越低，内瘘的远期通畅率就越低，且易导致动静脉内瘘血栓的形成。因此，对CHD患者透析结束后进行压力可控的止血护理具有重要的临床意义。本研究探讨了可控压力弹力绷带在CHD动静脉内瘘中的应用效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2018年12月—2019年10月收治的尿毒症终末期持续血液透析并建立动静脉内瘘患者30 例，采用随机数字分组法分为对照组和观察组，每组15例。对照组男9 例，女6 例，年龄(51.25±8.37) 岁；凝血酶时间(15.66±1.75) s；止血次数(23.44±3.27) 次。观察组男8 例，女7 例；年龄(51.06±8.42) 岁；凝血酶时间(15.58±1.67) s；止血次数(23.12±3.33) 次。两组患者性别、年龄、凝血酶时间及止血次数等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：所有患者均为尿毒症终末期，年龄18 周岁以上，意识清醒，认知能力正常，前臂建立动静脉内瘘，CHD持续时间3 个月以上。本研究经院伦理委员会批准，患者及其家属均知情并签署知情同意书。排除标准：合并不可控性高血压、糖尿病；合并心力衰竭、严重肝功能障碍；服用华法林等抗凝药物者；妊娠和哺乳妇女等。

1.3 治疗及止血方法

所有患者均给予全身肝素化，透析前一次性给予低分子肝素钙70～80 IU/kg，给予肝素0.4～0.5 mg/kg进行维持，维持剂量为10～12 mg/h，透析结束前30 min停药；采用JHM-2028A/B型血液透析机(广州市暨华医疗器械)进行透析治疗，内瘘穿刺采用16号一次性动静脉穿刺针(大连JMS公司)，采用阶梯式穿刺法[5]，透析血流量：250～300 mL/min，透析时间每周3 次，每次4 h。透析结束后止血方法：对照组采用常规弹力绷带和纱布进行压迫止血，选择宽约4.5 cm、长约25～28 cm的弹力绷带，绷带两头缝上子母贴。透析结束后，将纱布卷对准动脉内瘘皮肤穿刺点，沿血管走向放置，右手拔针，左手的拇指压迫纱布卷(压迫开始计时点)，右手将弹力绷带环形扣好，回血过程完成后，用同样方式按压静脉穿刺瘘点，压迫力度以能听到杂音、感到血管震颤、无血肿及渗血为宜，按压10～20 min后解开弹力绷带(止血结束时间点)，间隔2～3 min观察1 次有无出血情况，若有渗血继续用弹力绷带环扎止血。观察组采用自制压力可控性弹力止血绷带装置(见图1、图2)和纱布进行止血，止血操作流程同对照组，但不同之处在于可根据患者舒适度及压力进行实时调节，该装置包括基带，基带中部是伸缩带(1所示)；基带的两侧为不能伸缩的左固定带和右固定带，左固定带背面和右固定带正面均设有粘扣带刺毛面层(2所示)；左固定带的正面设有测压表(3所示)；左固定带和伸缩带里面设有与测压表相连接的测压带(4所示)，压力表能够测量所述测压带的张力大小；左固定带侧面边缘设有拉链(5所示)，用于拆下或更换所述测压表；弹力止血绷带用于动脉止血时，绷带基带上还设有动脉压盘(6所示)，动脉压盘可拆卸地安装在绷带上，当绷带用于静脉止血时，可取下动脉压盘。

图1 可控弹力止血带正面

图2 可控弹力止血带背面

1.4 观察指标

记录观察组最适压力范围及平均压力读数，比较两组拔针后止血时间和出血量。观察组最适压力范围确认方法，对常规弹力绷带压力进行读数并作为参照，根据患者舒适度并保证止血效果的前提下，通过建立假肢模型，同时参考相关报道[6]，逐渐调整观察组中压力读数进行试验，根据试验结果数据进行统计和分析处理后最终得出可控弹力绷带的最适压力范围。观察组压力读数：根据绷带包扎完成后压力表读数情况，统计所有患者压力值取其平均值即为压力读数值；止血时间为绷带包扎压迫开始到止血结束绷带解开的持续时间；出血量测量采用纱布称重法，分别在止血前及止血结束后称取纱布重量，然后用止血结束后纱布重量减去纱布原本重量的差值即为出血量。两组舒适度情况采用我院自制舒适度问卷调查表进行评价，分值范围0～5分，评分越高表示舒适度越好。两组内瘘血栓形成、皮下渗血、皮肤淤斑、假性动脉瘤等并发症发生情况。两组护理满意度，依据纽卡斯尔护理满意度量表进行评分，总分100 分，评分90 分及以上为非常满意；70～89 分为满意；60～69 分为基本满意；60分以下为不满意。护理满意度=(非常满意+满意+基本满意)例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组压力控制范围及拔针后止血时间、出血量、舒适度评分情况

观察组最适压力控制范围为40～45 kPa。观察组拔针后止血时间、出血量均显著少于对照组，舒适度评分显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组拔针后止血时间和出血量及舒适度评分比较

2.2 两组并发症情况

观察组内瘘血栓形成率、并发症总发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

2.3 两组护理满意度比较

观察组护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

3 讨 论

血液透析是临床治疗尿毒症、急慢性肾衰竭、急性酒精中毒、急性坏死性胰腺炎等有效的治疗方法，可在一定程度上减轻患者临床症状，改善生存质量，延长生存时间。动静脉内瘘是透析过程中最常见、最便捷的透析通路之一，通过动静脉内瘘血管可为患者提供充足的血液，从而确保治疗效果[7]。但临床上常常由于患者个体血管壁结构差异、不同的吻合方式以及透析后压迫止血方法不当等原因，导致透析后出现穿刺部位出血或止血时间过长及假性动脉瘤、血栓形成等多种并发症出现，严重影响透析治疗效果[8-9]。因此，选择合理的止血方法对于降低CHD动静脉内瘘患者并发症、提高透析治疗效果具有重要临床意义。

表2 两组并发症情况比较 例(%)

表3 两组护理满意度比较 例(%)

压迫止血的原理是通过对血管穿刺部位进行加压，从而有效减慢血管中的血流速度，使血小板沉积、黏附而形成凝血块，从而达到止血的目的[10]。目前，CHD患者透析结束后通常采用加压包扎的方法用来止血，传统的弹力止血绷带包扎的松紧度大多是根据护士的主观感觉和经验来判断，且包扎后其压力大小为不可调控，压力过小，起不到止血的作用，压力过大，易增加血栓形成的风险，从而导致内瘘失功[11]。血流量为评估动静脉内瘘功能的重要指标，临床研究显示[12]，在动静脉内瘘使用过程中，患者血流量参数维持在600 mL/min以上提示内瘘功能正常，若血流量参数低于300 mL/min或者高于2 000 mL/min，提示可能有并发症的存在。本研究中对CHD患者透析后使用一种可控压力弹力绷带进行止血，根据止血过程中压力计显示、患者舒适度等情况进行实时调节止血带松紧度，当压力控制范围在40～45 kPa时，可起到有效的止血效果。本研究结果显示，观察组透析后止血时间、出血量、并发症等均低于对照组，舒适度及满意度等均高于对照组，提示可控压力弹力绷带对CHD动静脉内瘘患者的护理效果满意。

综上所述，可控压力弹力绷带压力控制范围在40～45 kPa时，可显著缩短CHD动静脉内瘘患者止血时间，降低出血量和并发症，临床止血效果满意，患者舒适度及满意度高。