持续性质量改进技术预防血液透析患者导管相关血流感染的效果及对导管不良事件和患者压力水平的影响

楚莹莹

(郑州市第一人民医院，河南 郑州 450004)

血液透析是肾脏替代疗法的一种手段，主要适用于急慢性肾功能衰竭、高钾血症、高钠血症等疾病，而建立血管通路是维持及保证血液透析的前提[1]。导管相关血流感染(CRBSI)是血液透析患者常见的并发症之一，表现为寒战、高热、低血压等，细菌培养阳性，给血液透析患者造成了极大危害，不仅影响透析效果，而且会造成死亡[2]。对于血液透析患者的护理管理临床研究较多，主要是常规维护导管、定期监测病情等手段，旨在预防CRBSI的发生，但效果不如人意[3]。本研究对血液透析患者实施持续性质量改进技术，旨在探讨预防CRBSI的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月—2019年5月我院入院治疗的81 例血液透析患者，根据入院时间先后分为对照组(40 例)和观察组(41 例)。对照组男23 例，女17 例，年龄(45.31±5.28) 岁；慢性肾小球肾炎12 例，糖尿病肾病18 例，急性肾功能衰竭10 例。观察组男24 例，女17 例，年龄(45.49±6.42) 岁；慢性肾小球肾炎13 例，糖尿病肾病17 例，急性肾功能衰竭11 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：所有患者均实施血液透析；经过家属及患者知情同意。排除标准：妊娠期妇女；精神障碍患者；恶性肿瘤者；依从性差者。

1.2 方法

对照组实施常规护理措施，严密监测病情变化，日常维护导管卫生，监测生命体征，发生异常现象立即上报。观察组患者实施持续性质量改进技术干预，内容如下。第一，加强护理人员的技能培训。对血液透析护理人员进行定期集中培训，包括血液透析技能操作及理论基础等知识，加强患者预防CRBSI的意识，逐级对血液透析人员进行知识考核，知识知晓度及操作技能合格才可进行相关操作。第二，对家属与患者实施健康教育。给患者及家属讲解置管后的相关事项及可能出现的并发症等，积极宣讲增加营养摄入量，保持局部置管区域的干燥卫生。第三，严格按照无菌操作进行。首先应保持手卫生，置管时、检查时、更换敷料时按照“七步洗手法”洗手，并戴手套，全身穿无菌隔离衣，戴口罩；血液透析器械等物品应处于无菌状态，严格考核无菌制度，使质量持续改进。第四，选择合适的穿刺部位。以颈内静脉为首选位置，其次为股静脉。第五，及时做好感染及体温监测。置管后定时监测体温变化，观察穿刺部位的红肿、分泌物等情况，若在血液透析1 h后出现高热、寒战症状考虑CRBSI，并进行细菌培养。第六，定期更换敷料。敷料应选择透明、透气性良好的无菌敷料，若发现发热、出血、有分泌物的患者可使用无菌纱布，潮湿、污染等情况应及时更换敷料，如无其他情况发生可每2 日更换一次敷料。第七，导管干预措施。导管使用前应局部消毒处理，及时更换敷料，将封管内的残留物如血块、肝素等抽出；血透完成应及时消毒管口，用生理盐水冲洗，肝素封管，盖上肝素帽并固定。

1.3 观察指标

统计两组患者CRBSI的例数及导管不良事件。CRBSI诊断[4]：在静脉内置管；具有发热症状，体温在38.5 ℃以上；穿刺部位发生红肿现象；外周静脉及导管远端细菌培养菌落数升高。导管不良事件包括导管打折及脱落现象。

导管感染病原菌：比较两组病原菌分布情况。记录两组患者置管天数、置管次数。

压力水平：采用血液透析患者压力源量表(HSS)评价两组患者压力水平，本量表为5级评分，总分116 分，分数越高压力越大。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组CRBSI发生率及导管不良事件发生率比较

观察组患者的CRBSI发生率及导管不良事件发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组CRBSI发生率及导管不良事件发生率比较 %

2.2 两组病原菌分布情况比较

观察组患者革兰阴性菌及革兰阳性菌所占百分比均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组病原菌分布情况比较 例(%)

2.3 两组置管天数及置管次数比较

观察组置管天数及置管次数均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组置管天数及置管次数比较

2.4 两组压力水平比较

干预后观察组患者HSS各维度评分均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

3 讨 论

血液透析是目前治疗肾功能衰竭等疾病的主要方式，其中置入中心静脉导管是血液透析的前提，但置入中心静脉导管属于侵入性操作，且由于细菌感染等因素，血液透析患者往往会出现CRBSI[5]。相关研究指出，约有5%的血液透析患者会出现CRBSI，对患者的病情造成了严重危害，不仅会增加病原菌定植的风险，还会增加血液透析过程中的压力值[6-7]。因此针对血液透析患者的护理工作重在预防CRBSI，减少病原菌定植及患者的压力水平，加快患者康复进程。

表4 两组患者HSS评分比较分

血液透析患者出现CRBSI的原因较多，与消毒情况、置管时间、置管部位等多种因素有关[8]。血液置管通常位于股静脉与颈内静脉，而股静脉与会阴部位相近，当患者大小便时极易导致静脉管污染，加之此处较为潮湿，进而易出现细菌感染等现象。血液透析患者置管时间越长则CRBSI发生率越高。有资料研究表明，血液透析患者长期留置静脉管会增加细菌定植的可能，进而引起CRBSI[9-10]。另外由于置管过程中未选择合适的敷料及更换时间不当等，易造成敷料污染而出现感染现象，加之导管使用前后护理操作不当，质量把控不严格，易使管腔内滋生细菌，增加CRBSI发生的风险。因此控制血液透析患者出现CRBSI的风险因素及诱因是临床护理工作中的重点及难点所在。持续性质量改进技术是在常规护理措施上所衍生的一种技术，优点在于将常规的技术予以改进并根据临床需求及时变化，以保证各阶段的护理质量[11]。研究资料显示，持续性质量改进技术可针对性、全方位地对血液透析患者进行干预，有效预防CRBSI发生，降低CRBSI的发生率，并且可以缩短患者置管时间[12]。

本研究发现，观察组患者的CRBSI发生率、导管不良事件发生率、革兰阴性菌与革兰阳性菌所占百分比均低于对照组；观察组的置管天数、置管次数均明显低于对照组(P<0.05)。充分说明持续性质量改进技术可预防血液透析患者出现CRBSI，减少导管留置时间及病原菌定植，避免导管不良事件的发生。笔者分析认为，首先要以提高医务人员的操作技能及知识程度为首要任务，指导操作人员的规范化操作可有效提升置管效果；积极进行健康教育，提高患者及家属的卫生意识，减少导管污染现象；在无菌操作方面护理操作是以持续性高标准进行，常规操作如置管、导管维护、穿刺等严格消毒并戴无菌手套，定期评价无菌操作效果以达到持续性质量改进的目的；针对不同患者选择合适的敷料，并根据潮湿、松动、污染等情况定期更换，以减少细菌滋生的现象，避免病原菌的长期定植，并且加强导管固定，避免导管脱落等，有利于减少置管次数；日常严格监测生命体征，由于高热是CRBSI的重要症状，因此监测体温变化可达到监测CRBSI的效果。

由于血液透析给患者带来严重痛苦，因此护理过程中患者会产生较为严重的压力负担。本研究结果显示，干预后观察组的HSS评分明显低于对照组，分析认为持续性质量改进技术可减轻患者的损伤，降低CRBSI的发生，促进患者快速康复，进而改善患者的压力状态。

综上所述，持续性质量改进技术对预防血液透析患者的CRBSI效果显著，可缩短置管时间，减少置管次数及病原菌的定植，改善患者的压力水平。