急性心肌梗死患者心室膨胀瘤的影响因素及其对患者预后的预测价值研究

张雄，张松涛，刘雯雯，陈赵乐，赵威

心室膨胀瘤又名室壁瘤，是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的常见并发症，主要表现为心脏局部呈囊状向外突出，心室腔局部变薄，矛盾运动或运动消失［1］。据统计，心室膨胀瘤在AMI 患者中的发生率高达10%～38%，可引起左心功能不全、心律失常及附壁血栓形成，进而增加患者主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生风险，导致预后不良［2］。尽管目前血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、β-受体阻滞剂及他汀类药物可在短时间内改善AMI 并心室膨胀瘤患者临床症状，但患者仍具有较高的病死率。有研究表明，心室膨胀瘤是导致AMI 患者1 年内发生心源性休克、心室颤动、心脏破裂甚至死亡的高危因素［3］。因此，评估心室膨胀瘤危险因素对于降低心室膨胀瘤发生率、改善AMI 患者预后至关重要。本研究旨在探讨AMI 患者心室膨胀瘤的影响因素及其对患者预后的预测价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 诊断标准 （1）AMI 诊断标准参照《心脑血管病检诊手册》［4］：胸痛持续时间＞30 min，心肌酶谱变化，经超声心动图检查显示≥2 个相邻导联ST 段抬高在0.1 mV 以上。（2）心室膨胀瘤诊断标准［5］：心室腔局部变薄，呈囊状向外突出，心室收缩、舒张呈矛盾运动或局部运动消失；正常收缩、舒张运动室壁间显示转折点；瘤径长径≥瘤腔最大径。

1.2 研究对象 选取2017 年7 月—2018 年7 月空军军医大学第一附属医院收治的AMI 患者104 例，其中男63 例，女41 例；年龄49～79 岁，平均年龄（63.9±2.9）岁；体质指数（body mass index，BMI）19.9～27.5 kg/m2，平均BMI（23.7±1.7）kg/m2；病变血管支数：1 支23 例，2 支62 例，≥3 支19 例；纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）分级：Ⅰ级42 例，Ⅱ级18例，Ⅲ级24 例，Ⅳ级20 例；合并症：高血压36 例，高脂血症30 例，糖尿病19 例。根据心室膨胀瘤发生情况将所有患者分为发生组（n=30）和未发生组（n=74）。排除标准：（1）合并急性损伤者；（2）合并急慢性炎症者；（3）合并恶性肿瘤者；（4）有免疫系统疾病、传染性疾病者；（5）合并肝、肾、肺等主要脏器功能严重异常者；（6）有心肌梗死病史者；（7）有精神异常者；（8）临床资料不完整者。本研究经空军军医大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料 比较两组患者一般资料，包括年龄，性别，BMI，发病至治疗时间，入院时心率（heart rate，HR），高血压、高脂血症、糖尿病发生情况，NYHA 分级，前壁梗死情况，病变血管支数，贫血发生情况，冠状动脉溶栓或介入治疗情况，药物使用史（包括ACEI、β-受体阻滞剂、他汀类药物）等。

1.3.2 白细胞计数（WBC）与心功能指标 比较两组患者WBC 及心功能指标〔包括左心室射血分数（left ventricle ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室收缩末期内径（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）〕。

1.3.3 预后 比较两组患者住院期间及出院后1 年预后，以心源性休克、心室颤动、心脏破裂等原因导致死亡为预后不良。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以（± s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验；AMI 患者心室膨胀瘤的影响因素分析采用多因素Logistic 回归分析；绘制受试者工作特征曲线（receiver operating curve，ROC 曲线）以评价AMI 患者心室膨胀瘤的影响因素对患者预后的预测价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 两组患者男性比例、BMI、入院时HR、高血压发生率、高脂血症发生率、糖尿病发生率、NYHA 分级＞Ⅱ级及病变血管支数≥3 支者所占比例、贫血发生率、行冠状动脉溶栓或介入治疗及有药物使用史者所占比例、LVEDD、LVESD 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；发生组患者年龄大于未发生组，发病至治疗时间长于未发生组，前壁梗死发生率、WBC 高于未发生组，LVEF 低于未发生组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 多因素分析 以表1 中所有指标为自变量，以心室膨胀瘤为因变量（变量赋值见表2）进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，年龄、发病至治疗时间、前壁梗死、WBC、LVEF 是AMI 患者心室膨胀瘤的影响因素（P＜0.05，见表3）。

2.3 住院期间预后 住院期间发生组患者死亡7 例（死因为心源性休克3 例、心室颤动3 例、心脏破裂1 例），预后不良者所占比例为23.3%，未发生组患者死亡4例（死因为心源性休克3 例、恶性心律失常1 例），预后不良者所占比例为5.4%；发生组患者住院期间预后不良者所占比例高于未发生组，差异有统计学意义（χ2=5.482，P=0.019）。

表1 AMI 患者心室膨胀瘤影响因素的单因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factors of ventricular aneurysm in patients with AMI

2.4 年龄、发病至治疗时间、前壁梗死、WBC、LVEF对AMI 患者住院期间预后不良的预测价值 绘制ROC曲线发现，年龄、发病至治疗时间、前壁心肌梗死、WBC、LVEF 预测AMI 患者住院期间预后不良的曲线下面积（AUC）分别为0.798、0.745、0.712、0.823、0.861，见表4、图1。

2.5 出院后1 年预后 93 例AMI 患者出院后1 年死亡11 例，预后不良者所占比例为11.8%，其中发生组患者死亡7 例（死因为心源性休克3 例、心室颤动2 例、心脏破裂1 例、心力衰竭1 例），预后不良者所占比例为30.4%；未发生组患者死亡4 例（死因为心源性休克2例、恶性心律失常1 例、心搏骤停1 例），预后不良者所占比例为5.7%。发生组患者出院后1 年预后不良者所占比例高于未发生组，差异有统计学意义（χ2=7.912，P=0.005）。

表2 变量赋值Table 2 Variable assignment

表3 AMI 患者心室膨胀瘤影响因素的多因素Logistic 回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of ventricular aneurysm in patients with AMI

表 4 年龄、发病至治疗时间、前壁梗死、WBC 及LVEF 对AMI 患者住院期间预后不良的预测价值Table 4 Predictive value age，duration between attack and treatment，anterior wall infarction，WBC and LVEF on poor prognosis during hospitalization in patients with AMI

图 1 年龄、发病至治疗时间、前壁梗死、WBC 及LVEF 对AMI 患者住院期间预后不良预测价值的ROC 曲线Figure 1 ROC curve for age，duration between attack and treatment，anterior wall infarction，WBC and LVEF in predicting poor prognosis during hospitalization in patients with AMI

2.6 年龄、发病至治疗时间、前壁梗死、WBC、LVEF对AMI 患者出院后1 年预后不良的预测价值 绘制ROC 曲线发现，年龄、发病至治疗时间、前壁梗死、WBC、LVEF 预测AMI 患者出院后1 年预后不良的AUC 分别为0.701、0.734、0.796、0.772、0.812，见表5、图2。

表 5 年龄、发病至治疗时间、前壁梗死、WBC、LVEF 对AMI 患者出院后1 年预后不良的预测价值Table 5 Predictive value of age，duration between attack and treatment，anterior wall infarction，WBC and LVEF on poor prognosis 1 year after discharge in patients with AMI

3 讨论

研究表明，心室膨胀瘤的形成机制为AMI 后梗死区域白细胞释放大量炎性递质，诱发心肌细胞坏死及纤维瘢痕组织形成，心肌变薄并逐渐纤维化，导致左心室重构，室壁局部在心室压力作用下向外膨出［6-7］。研究显示，发生心室膨胀瘤的AMI 患者易出现顽固性心力衰竭、室性心律失常等MACE，并可因瘤体破裂诱导心包填塞导致猝死，且其病死率是未发生心室膨胀瘤的AMI 患者的6 倍［8］。因此预防心室膨胀瘤形成可作为改善AMI 患者预后的关键途径之一，探究其影响因素具有重要意义。

图 2 年龄、发病至治疗时间、前壁梗死、WBC 及LVEF 对AMI 患者出院后1 年预后不良预测价值的ROC 曲线Figure 2 ROC curve for age，duration between attack and treatment，anterior wall infarction，WBC and LVEF in predicting poor prognosis 1 year after discharge in patients with AMI

本研究经多因素Logistic 回归分析结果显示，年龄、发病至治疗时间、前壁梗死、WBC、LVEF 是AMI 患者心室膨胀瘤的独立影响因素，分析原因可能为：（1）高龄的AMI 患者因伴有较多并发症（如肾功能障碍、心房颤动、窦性心动过缓及脑梗死等）而限制了ACEI及β-受体阻滞剂等药物的使用，加重了心室重构，导致心室膨胀瘤形成；（2）AMI 后尽早对症治疗可有效挽救缺血心肌，避免梗死面积扩大，维持心室同步收缩，抑制心室重构，进而降低心室膨胀瘤形成风险，有研究表明，AMI 患者疏通罪犯血管时间延迟将会发展为透壁性心肌梗死，易形成心室膨胀瘤等［9］；（3）心室前壁为AMI 常见的梗死部位，是冠状动脉的主要供血范围，有研究表明，前壁梗死常与心尖部游离壁梗死并存，与其他梗死部位相比，前壁心肌可塑性更强，室壁张力更大，室壁更薄，梗死位置肌纤维张力更大，故前壁更易形成心室膨胀瘤［10］；（4）WBC 可反映AMI 病变斑块与心肌组织炎性反应程度［11］，AMI 后WBC 在坏死心肌区域升高并释放大量炎性因子以降解坏死细胞组织，炎性免疫反应过度，过氧化物、氧自由基等细胞杀伤物质释放量进一步增加，进而扩大、加重梗死边缘带心肌损伤程度，促使心室膨胀瘤形成；（5）LVEF 是评价心功能的常用指标之一，其可随心室重构严重程度加重而逐渐降低，心室膨胀瘤发生后心脏几何功能被扭曲，心室扩张异常，虽搏出量接近于正常人，但心室舒张末期容积扩大，进而降低LVEF。动物实验结果显示，小型猪形成心室膨胀瘤后发生心室重构，LVEF 降低［12］。

本研究通过绘制ROC 曲线发现，年龄、发病至治疗时间、前壁心肌梗死、WBC、LVEF 预测AMI 患者住院期间预后不良的AUC 分别为0.798、0.745、0.712、0.823、0.861，预测AMI 患者出院后1 年的AUC 分别为0.701、0.734、0.796、0.772、0.812，提示上述影响因素对AMI 患者住院期间及出院后1 年预后有一定预测价值；分析其原因可能是：（1）高龄患者生理功能逐渐衰退，且通常会合并一种或多种基础疾病［13］，又因高龄患者对胸痛不敏感，容易延误治疗时机，增加AMI 患者MACE 发生风险。姚丽霞等［14］研究表明，相较于中青年AMI 患者，老年AMI 患者合并高血压、糖尿病的比例更高，住院期间及1 年随访期间病死率、MACE 发生率更高。（2）AMI 患者若未在有效时间窗内接受治疗将无法挽救患者心肌功能，并降低全身纤溶活性及心脏局部收缩能力，血流动力学不断恶化而导致心肌挛缩，引发心脏破裂、心搏骤停等，预后不良。（3）相较于其他部位梗死，前壁梗死患者梗死面积更大，曲面形态与心尖部心肌更薄弱，故病情发展更快，心室重构更为明显，导致患者并发症发生率及病死率更高［15］。（4）目前关于WBC 升高导致AMI 患者预后不良的机制仍在探索阶段，但多数研究认为与WBC 堵塞毛细血管导致微血管无血流、介导机体呈高凝状态有关［16-17］。另外，WBC 可反映冠状动脉病变炎性反应程度。SHIYOVICH 等［18］研究表明，AMI 患者中WBC 在缺血位置浸润，与血管内皮细胞共同黏附、聚集在血管壁上，中性粒细胞被激活，白三烯与氧自由基大量释放，损伤心肌功能，诱发心律失常、心电功能紊乱及心力衰竭等，进而增加患者病死率。（5）低LVEF 的AMI 患者心功能损伤较重，心输血量、有效组织血流灌注量不足，AMI 后冠状动脉再次受损，增加恶性心律失常及心力衰竭发生概率，进而导致患者预后不良。既往研究表明，LVEF 对AMI 患者发生心力衰竭具有一定预测价值［19］。

综上所述，高龄、发病至治疗时间延长、前壁梗死、高WBC、低LVEF 是AMI 患者心室膨胀瘤的危险因素，且上述因素对AMI 患者短期预后具有一定预测价值，因此治疗AMI 同时需加强对以上因素的重视，并进行针对性处理，以预防心室膨胀瘤形成、改善患者预后。但本研究样本量较小、且为单中心研究，故结果结论仍需扩大样本量、联合多中心进一步证实。

作者贡献：张雄进行文章的构思与设计，撰写论文；张松涛进行研究的实施与可行性分析；张松涛、刘雯雯进行数据收集；张松涛、陈赵乐进行数据整理；赵威进行统计学处理；张雄、陈赵乐进行结果的分析与解释及论文的修订；张雄、赵威负责文章的质量控制及审校并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。