CBCT 与MSCT 在肝恶性肿瘤介入诊疗中的应用对比

于曰俊，孔铭新

（山东省潍坊市人民医院介入放射科，山东 潍坊 261041）

经导管肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）具有微创、安全、高效等特点，作为无法手术切除肝癌的主要治疗方法，在临床上得到广泛应用。而尽可能多地发现隐匿病灶并实施超选择插管是手术成功的关键［1］。MSCT 是最常用的检查方法，其3 期增强扫描虽对较大病灶的检出率很高，但易漏诊微小病灶。CBCT 无需移动患者，在无血管造影CT（Angio-CT）的导管室也可提高小病灶的检出率。现回顾性分析2016 年1 月至2019 年6月在我院行TACE 治疗的100 例患者的临床和影像资料，探讨CBCT 双期扫描在TACE 术中的应用价值，并比较CBCT 与MSCT 在发现肿瘤病灶方面的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 100 例中，男71 例，女29 例；年龄31～80 岁，平均（55.6±22.3）岁。其中原发性肝癌82例，转移瘤18 例。

1.2 仪器与方法

1.2.1 MSCT 检查 所有患者TACE 术前2 d 均行MSCT 平扫及增强扫描。MSCT 检查使用Siemens Somatom Force 双源CT 机。先行肝脏常规平扫，重建层厚5 mm，螺距0.9，一次屏气从肝顶至足侧全肝连续扫描；使用MEDRAD Stellant 型高压注射器注射对比剂碘海醇（350 mgI/mL），流率2.0～2.5 mL/s，剂量75 mL，注射对比剂后30～35 s 行动脉期增强扫描，延时30 s 行门静脉期扫描，延时60 s 行延迟期扫描。

1.2.2 DSA 及CBCT 检查 使用Phlilips Uniq FD20C型数字减影血管造影机及3D 工作站。TACE 术中，先行常规正位DSA，了解肿瘤个数、部位及供血情况；后将5F 导管置于肝总或肝固有动脉，行CBCT 双期扫描，选择AbdomenXper CT 双期扫描模式，先定正侧位，确认C 臂旋转无阻挡后，使用Medtron Actron HP 高压注射器注射对比剂碘克沙醇（320 mgI/mL），流率3 mL/s，剂量15 mL 行动脉期扫描，延时15 s 再行静脉期扫描，扫描完成后即可在3D 工作站得到重建后的双期扫描图像，并将动脉期图像行3D 血管重建。若血管存在解剖变异，导管到位后，再次行CBCT扫描。将2.7F 微导管超选至供血动脉行药物灌注及碘化油栓塞，栓塞剂为罂粟乙碘油注射液，满意后行CBCT 平扫评价栓塞效果，若栓塞不完全，则继续栓塞；拔管前在肝总或肝固有动脉处缓慢漂注3～5 mL碘化油后结束手术，避免反流。

1.2.3 碘化油CT 检查 术后3～4 周常规行碘化油CT 检查，即采用与术前平扫相同的方法行MSCT平扫。

1.3 观察指标 分析CBCT 双期扫描图像对应同一层面病灶显示的差异（图1a）；观察动脉期数据是否可重建出三维血管图像，分析三维血管图像是否显示肿瘤供血动脉，从而指导超选择插管，为后续栓塞提供依据；记录MSCT、CBCT 双期扫描及碘化油CT发现的肿瘤病灶的大小及个数，并以碘化油CT 发现的肿瘤个数作为金标准，对比MSCT 与CBCT 双期扫描的检查结果。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件行数据分析，检出率比较采用配对四格表χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

100 例中，56 例可重建出CBCT 动脉期三维血管图像（图1b），并依据血管走行超选择插管到位顺利并成功栓塞。栓塞后CBCT 平扫可评价栓塞效果（图1c）。3 例存在动脉期显示不明显而静脉期显示的病灶（图2），余46 例动脉期与静脉期均可分辨病灶（图3）。

图1 男，64 岁，肝癌首次肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗 图1a，1b CBCT 双期扫描均可见呈弥漫分布的肿瘤强化影像，动脉期可见由于对比剂充盈血管内而产生的伪影 图1c 动脉期三维重建图像，可清晰区分肿瘤供血动脉 图1d 碘化油栓塞后另一层面的CBCT 平扫图像 图2 女，51 岁，肝癌射频消融术后 图2a CBCT 动脉期显示不清晰的病灶 图2b 静脉期病灶清晰强化（白箭）图3 女，79 岁，肝癌，CBCT 双期扫描均显示病灶

将碘化油CT 作为金标准，MSCT 及CBCT 双期扫描发现肿瘤的个数比较，差异有统计学意义（χ2=9.389，P=0.001）；病灶最大径＜1 cm 时，MSCT 与CBCT 检出总数比较，差异有统计学意义（χ2=4.900，P=0.021），而最大径≥1 cm 时，两者差异无统计学意义（χ2=3.125，P=0.07）（表1）。

表1 3 种检查方法对肿瘤病灶检出情况 个（%）

3 讨论

CBCT 又称为C 型臂CT，国外学者［2-6］大多称之为CBCT，其为传统平板探测器DSA 与三维重建技术相结合而形成的具有三维成像功能的DSA 设备，不仅具有普通DSA 的功能，还可行容积成像及三维血管重建。该技术最早出现于2005 年的欧洲放射年会（ECR）上，在颅脑血管造影及脑动脉瘤介入治疗中应用较多，近年来应用于腹部介入治疗的报道也逐渐增多。Loffroy 等［7］研究发现，应用CBCT 动脉内一次注射对比剂可在动脉早期和静脉延迟期对肿瘤成像，这为双期扫描的应用提供了依据。国内CBCT双期扫描的报道较少，国外多位学者［2-4，8-9］进行了双期扫描的应用研究。

CBCT 通过三维锥形射线束扫描，产生各向同性的容积图像，在射线利用率和重建图像的空间分辨力上有着极大的优越性，比普通MSCT 成像的密度分辨力低［10］，但各向同性的容积成像使得其Z 轴空间分辨力更高。CBCT 重建成像一次性扫描可从不同角度显示病变部位血管走行，且能以三维形式显示腹腔动脉或肠系膜上动脉，其分支的三维空间结构也能清晰分辨；应用于TACE 术中，可充分评估手术下一步操作的难易程度、选择所需导管头端的形状及导管必要的塑形［11］，减少超选择插管难度，缩短手术时间。研究［12］认为，CBCT 在肝癌介入治疗术前、术中肿瘤定位及肿瘤供血血管显示、术后即时监测碘油沉积方面具有较高价值。

CBCT 的成像原理与肝动脉造影CT 类似，均为Seldinger 技术穿刺股动脉，插管至肝动脉，之后行CT扫描，获得断层或三维影像，但CBCT 造影参数不同于传统的肝动脉造影CT。研究［13-14］认为在肝动脉造影CT 中应用低浓度对比剂，其注射流率0.5～2.5 mL/s，剂量7～50 mL，延时7～10 s 扫描；而CBCT 双期扫描采用对比剂原液，注射流率3～5 mL/s，剂量15～25 mL，延时3 s 行动脉期扫描，后延时约15 s 行静脉期扫描，2 期延时间隔还可通过观察普通DSA 造影时静脉期的显影时间进行调整。

通过工作站将CBCT 的双期扫描图像并排显示，通过图像互相补充对比，可显示单期扫描无法显示的病灶。本研究中，采用CBCT 双期扫描加常规DSA 的患者中，存在动脉期显影不明显而在静脉期显影的病灶，CBCT 双期扫描可发现更多的小病灶，因而较单纯DSA 引导治疗效果更好。

CBCT 双期扫描可发现其他检查不能发现的小病灶［15-16］。姚雪松等［16］在TACE 术中采用平扫、延迟时间2～2.5 s 的动脉早期、延迟5～6 s 的动脉实质期3 个扫描时相扫描，发现80 例中4 例较MSCT 共多发现5 个病灶，另2 例较常规DSA 多发现2 个病灶。其扫描方法与本研究相似，仅延时时间不同。也有学者［9］认为，CBCT 双期扫描在检测最大径＜3 cm的肝细胞癌方面比常规DSA 肝血管造影、CT 增强扫描和MRI 检查更敏感。本研究中，CBCT 在显示最大径＜1 cm 的病灶时较MSCT 具有优势，而对最大径≥1 cm 病灶的显示，两者差异无统计学意义（P＞0.05），这与黎海亮［17］研究结果一致。

CBCT 在应用中还存在以下不足：①目前还不能实现与MSCT 图像相同的质量，伪影较多，特别是导管及对比剂均可产生伪影；患者身体原因无法较长时间屏气也可能产生运动伪影。②定位操作中易碰撞导管床两侧，有时需多次定位操作。然而，CBCT 的应用目的是以最方便、经济的手段得到对于介入诊疗有帮助的、适当对比度的三维图像，而不是取代MSCT，因此CBCT 图像对术中参考已足够，可减少患者转运至CT 室的过程，节约手术时间，提高手术疗效。

总之，介入术中应用常规DSA 配合CBCT 双期扫描引导插管及栓塞，可获得清晰的三维血管图像及软组织断层图像，并优化介入治疗工作流程，对术中突发情况的观察处理及保障手术安全是必要的。若对其不足加以改进，可获得更广泛的应用。