子宫内膜癌的MRI 诊断及鉴别诊断

田宗武，邹亲玉，肖 斌，张志斌，贺玉琴，李 佩，谢雨晴，蒋良英

（长沙医学院医学影像学院放射诊断教研室，湖南 长沙 410219）

子宫内膜癌的诊断主要依靠刮宫和细胞学检查，影像学检查方法有经阴道超声、CT、MRI 等，其中MRI 是诊断子宫内膜癌的最佳无创检查方法，不仅能直接显示肿瘤形态，还能对子宫内膜癌进行分期。笔者收集2015 年6 月至2019 年6 月56 例经手术病理证实的子宫内膜癌的临床资料及MRI 表现，评价MRI 对该病的诊断及鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 56 例年龄35～70 岁，中位年龄53岁；绝经前20 例，绝经后36 例。临床主要表现为不规则阴道流血或血性分泌物43 例，月经紊乱5 例，经期延长6 例，无症状2 例。纳入标准：①经术前诊断性刮宫或宫腔镜病理确诊；②术前1～2 周接受MRI 检查且资料完整；③术后病理结果完整；④患者及家属知情同意。排除标准：①MRI 检查禁忌证；②入院前行相关治疗。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Avanto 1.5 T MRI超导扫描仪，相控阵体线圈。患者取仰卧位，先行常规MRI 平扫。扫描序列与参数：矢状面T2WI 抑脂序列，TR 4 000 ms，TE 83 ms；轴位T2WI 抑脂序列，TR 8 000 ms，TE 83 ms；冠状面T2WI 抑脂序列，TR 4 000 ms，TE 98 ms；轴位T1WI 抑脂序列，TR 4.89 ms，TE 2.38 ms；矩阵256×256 或320×320；层厚3.0～5.0 mm，层距1.2～1.5 mm；NEX 4。增强扫描为横轴面、矢状面、冠状面T1WI 抑脂序列，对比剂采用Gd-DTPA，剂量0.2 mmol/kg 体质量，注射流率2.5 mL/s，扫描参数同平扫。DWI 采用单次激发平面回波成像序列行轴位扫描：TR 3 200 ms，TE 83 ms，b 值取50、400 和800 s/mm2，层厚3.0 mm，层距1.2 mm，矩阵320×256，FOV 238 mm×280 mm，NEX 4。

由2 名放射科主治医师在肿瘤最大层面的ADC图像上测量ADC 值，选择ROI 尽量避开囊变坏死、出血及血管区域，测量3 次取平均值。

2 结果

2.1 国际妇产科联盟（FIGO）分期［1］依据FIGO 分期，56 例中，Ⅰ期23 例，其中ⅠA 期13 例，7 例结合带完整，6 例结合带中断，＜1/2 肌层浸润；ⅠB 期10例，结合带连续性中断，≥1/2 肌层浸润。Ⅱ期18 例，肿瘤累及宫颈基质，未超出子宫体。Ⅲ期10 例，阴道受累3 例，卵巢受累2 例，盆腔淋巴结转移5 例。Ⅳ期5 例，其中ⅣA 期4 例，膀胱受累2 例，直肠受累2例；ⅣB 期1 例，出现腹腔内转移。

2.2 MRI 表现 肿瘤平扫信号强度与子宫肌层信号相比，T1WI 呈等或略低信号（图1a），其中等信号40例，略低信号16 例；T2WI 呈略高信号51 例（图1b），高信号5 例。56 例增强扫描T1WI 上子宫内膜癌组织均呈轻度渐进性强化，信号强度始终低于明显强化的外肌层（图1c，1d），肿瘤与子宫外肌层信号对比差在增强扫描后180 s 达最大，与正常肌层对比非常明显。56 例DWI 均呈高信号（图1e），ADC 呈低信号（图1f），ADC 值平均为（0.904±0.185）×10-3mm/s。

2.3 宫颈受侵 56 例中43 例（76.79%）侵犯宫颈，表现为T2WI 上呈正常低信号的宫颈基质被肿瘤所取代，信号增高，有时可见宫颈管扩大。

3 讨论

3.1 概述 子宫内膜癌发病率逐年上升，居妇科恶性肿瘤第3 位，仅次于卵巢癌和宫颈癌；其发病的高危因素主要有肥胖、糖尿病、高血压、口服避孕药、经产状态、不孕症、吸烟等［2-3］。子宫内膜癌大体病理分为弥漫型和局限型，组织学上分为子宫内膜样腺癌、子宫浆液性腺癌、透明细胞癌等［4］。子宫内膜癌发病峰值年龄是55～65 岁，早期无特异性临床表现，＞90%的患者出现异常子宫出血（包括不规则的月经周期及经间期出血），绝经后阴道流血或流液是该病唯一的临床表现［2］，本组43 例（76.79%）；＜5%的患者无明确的临床症状［5］，本组仅2 例（3.57%）。

3.2 病理分期 2014 年FIGO 分期［1］中依据子宫内膜癌侵犯范围分为4 期：Ⅰ期，肿瘤限于子宫体，ⅠA期，无子宫肌层受累或＜1/2 肌层浸润；ⅠB 期，≥1/2肌层浸润。Ⅱ期，肿瘤累及宫颈基质，未超出子宫体。Ⅲ期，肿瘤局部扩散/区域扩散，ⅢA 期，肿瘤累及子宫浆膜层和（或）附件；ⅢB 期，阴道和（或）宫旁受累；ⅢC 期，盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结转移。Ⅳ期，肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠粘连转移和（或）发生远处转移，ⅣA 期，肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠粘连转移，ⅣB 期，远处转移，包括腹腔内转移和（或）腹股沟淋巴结转移。本组Ⅰ期23 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期10例，Ⅳ期5 例。

3.3 MRI 表现 MRI 检查主要用于子宫内膜癌的诊断、分期、治疗和复发监测等，其中分期是其最主要的作用［6］。子宫内膜癌在T1WI 上正常宫体、宫颈和阴道均呈低信号，无法区分子宫腔及肌层。其在T2WI上能清晰显示子宫各层解剖结构，宫体、宫颈和阴道呈分层表现：宫体自内向外分3 层，中心高信号代表子宫内膜和宫腔分泌物，中间薄的低信号为子宫肌内层，称结合带或联合带，最外的中等信号为子宫肌外层；宫颈自内向外分为4 层：呈高信号的宫颈管内黏液、中等信号的宫颈黏膜、低信号的宫颈纤维基质和中等信号的宫颈肌层；阴道分2 层：中心为高信号的阴道上皮和内容物，周围为低信号的阴道壁。当肿瘤侵犯子宫肌内层和宫颈基质时，结合带和宫颈基质中断，被肿瘤组织取代，T2WI 呈高信号［7］。当肿瘤累及宫颈时，在T2WI 上呈低信号的宫颈基质内出现中等信号肿块影，并与子宫内膜肿瘤连为一体，且宫颈管扩张；本组宫颈侵犯76.79%（43/56）。增强扫描T1WI 上肿瘤组织均呈轻度渐进性强化，信号强度始终低于明显强化的外肌层。DWI 主要反映细胞外水分子扩散受限程度，一般来说，恶性肿瘤或高级别肿瘤由于细胞增殖速度快、核大且结构更致密、细胞外间隙减小而导致扩散受限及ADC 值下降［7-10］。本组56 例在DWI 上均呈高信号，ADC 呈低信号，ADC 值平均为（0.904±0.185）×10-3mm/s。

3.4 鉴别诊断 子宫内膜癌应与以下疾病鉴别：①子宫内膜息肉，为子宫腔内最常见的肿瘤，增强扫描比周围子宫肌层强化明显［11］，T2WI 瘤内呈低信号的纤维核及高信号的囊变为其特征表现［12］。②子宫黏膜下肌瘤，T1WI 示肿瘤与正常子宫肌层相比呈等信号，T2WI 呈均匀低信号，边缘清晰，继发变性时信号不均匀，DWI 和ADC 一般无弥散受限。③子宫平滑肌肉瘤，常见于50 岁左右绝经期妇女，肿瘤主要位于子宫肌层，MRI 示肿块与子宫分界模糊，T1WI 呈低信号，T2WI 呈不均匀高信号，易囊变、出血，DWI 呈高信号，ADC 呈低信号，增强扫描早期明显强化，于60 s 达到峰值，之后维持高强化水平［13］。

总之，子宫内膜癌的诊断主要依靠刮宫和细胞学检查，MRI 能准确预测浸润肌层深度、宫颈侵犯、淋巴结和远处转移，有助于术前评价及术后随访。

图1 女，56 岁，MRI 示子宫腔内一大小3.6 cm×3.8 cm×4.4 cm 肿块，手术病理证实为子宫内膜腺癌 图1a T1WI 抑脂轴位，肿瘤呈稍低信号，边缘不清 图1b T2WI 抑脂矢状位，肿瘤呈稍高信号 图1c T1WI 抑脂增强轴位，正常子宫肌层明显强化，肿瘤轻度强化呈相对低信号图1d T1WI 抑脂增强扫描矢状位，肿瘤轻度强化呈相对低信号 图1e DWI 示肿瘤呈高信号 图1f ADC 图肿瘤呈低信号，ADC 值为0.889×10-3 mm2/s