炎症性肠病的CT 小肠造影诊断

王海燕，柳 澄

（山东省医学影像学研究所，山东 济南 250021）

炎症性肠病是一组病因不明的肠道慢性非特异性炎症性疾病，包括克罗恩病与溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）。在亚洲，炎症性肠病发病率及患病率均低于西方国家，然而相对欧洲国家较稳定的发病率而言，近年来该病在亚洲呈明显的增长趋势［1］。随着环境卫生、工业化、饮食习惯的改变及抗生素滥用等，该病在我国发病率越来越高，已成为常见消化系统疾病。影像学检查在炎症性肠病诊断中起着重要作用，《炎症性肠病的诊断及治疗的共识意见》［2］指出，CT 小肠造影（CT enterography，CTE）或MR 小肠造影（MR enterogrphy，MRE）是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查方法，应将其列为克罗恩病的常规检查项目。CTE 或MRE 可显示肠壁的炎症改变、病变分布的部位和范围、狭窄及其可能的性质（炎症活动性或纤维性狭窄）、肠腔外并发症，如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等。在临床实践中，MRE由于检查时间较长、呼吸及肠道运动伪影的影响，应用受到一定限制，但因其无辐射，临床应用将越来越多。CTE 通过使用足够对比剂充分扩张肠管，利用MSCT 增强扫描、薄层扫描和强大的后处理功能可清晰勾勒肠壁、肠腔及肠管外病变，能对病变范围、性质、分期及并发症全面准确地评价，是诊断小肠疾病的新的检查手段，也是小肠镜的有效补充：①肠道狭窄时，小肠镜检查受限，部分患者甚至无法完成检查，可首先行CTE 初步判断狭窄部位，指导小肠镜进镜方式，减少盲目操作的风险；②可检测炎症性肠病的治疗反应、病变愈合和进展情况。现对炎症性肠病的CTE 基本表现进行总结，以提高临床和影像医师对该病的认识和诊断水平。

1 小肠CTE 检查前准备

患者检查前1 d 进流质，检查前1 晚服泻药且大量饮水，排便以接近无固体物为佳。检查前40～60 min内匀速口服2.5%等渗甘露醇1 600～2 000 mL，作为小肠阴性对比剂使肠腔充分扩张。扫描前10 min 肌内注射山莨菪碱针剂20 mg（心律不齐、青光眼和前列腺肥大伴尿潴留者禁用）。采用MSCT 扫描，扫描范围自横膈水平至耻骨联合水平，包括全部小肠。常规行3 期增强扫描。排除对比剂或低张药物过敏者。

2 炎症性肠病的CTE 基本表现［3］

2.1 肠壁增厚 根据肠壁增厚程度，分为轻、中及重度。肠壁增厚3～＜5 mm 为轻度；5～＜10 mm 为中度；≥10 mm 为重度。

2.2 肠段壁强化 肠段壁强化表现为与相邻肠管比较强化程度增加，分为3 种：①不对称强化，横断或纵向肠壁不对称，系膜侧肠壁比对侧壁更易受累（图1，2）。②肠壁分层强化，肠黏膜明显强化伴肠壁分层改变，黏膜内环和浆膜外环明显强化，呈靶征或双晕征（图1，3）。③均匀对称强化，透壁性强化（图4）。

2.3 肠系膜血管增多、扩张、扭曲，呈梳征（图5～7）。

2.4 纤维脂肪浸润 异常肠管附近脂肪增多，推压肠管，常在系膜侧或环绕肠管。相应区域系膜脂肪密度增高、模糊（图8）。

2.5 并发症 ①单纯瘘管，表现为肠外两腔相通管道，内有或无气体、液体，受累肠管常成角。②复杂瘘管，可见多个通道表现为三叶草或星状，肠壁间脓肿或炎性肿块。③窦道，表现为肠管缺口，盲端不与邻器官或皮肤相通。④肛周瘘管，表现为从直肠或肛管扩展至肛周或会阴区皮肤。⑤炎性肿块，表现为不规则肿块样异常密度灶，内含脂肪或软组织密度，通常合并复杂瘘管。增强扫描见强化，可伴气体（图9）。⑥肠系膜静脉栓塞，急性期可见肠系膜静脉内栓子，慢性期可见侧支循环。⑦淋巴结肿大，常以淋巴结短径＞1.5 cm 为诊断淋巴结肿大标准（图10）。⑧克罗恩病常合并肠外异常表现，如股骨头缺血性坏死、骶髂关节炎、原发性硬化性胆管炎、胰腺炎等。

3 克罗恩病的CTE 表现

克罗恩病又称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎，是一种与免疫、遗传、感染等多种因素有关的非特异性肉芽肿性炎症，且是一种发作与缓解交替发生的慢性疾病。最常见于青年，发病高峰18～35 岁，男性略多于女性（男女比例为1.5∶1）。其临床表现多样，消化道表现如腹泻、腹痛，可有血便；全身性表现，如体质量减轻、发热、食欲不振、疲劳、贫血等，青少年患者可见生长发育迟缓；肠外表现可包括皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等病变；常见并发症有瘘管、腹腔脓肿、肠腔狭窄和肠梗阻、肛周病变等。病变可累及口腔至肛门的胃肠道各部位，而以末段回肠及其邻近结肠为主，多呈节段性、跳跃性分布，炎症可蔓延至肠壁各层［4-5］。CTE 可见受累管壁增厚，呈节段性分布；急性期增强扫描管壁分层强化，黏膜层及浆膜层强化明显，黏膜下层水肿增宽；慢性期管壁不强化或轻度均匀强化，无分层。病变周围肠系膜血管增粗、增多、密集，肠周脂肪增生性堆积使增多血管呈梳状排列（图11），肠系膜纤维脂肪组织增生、密度增高，肠管相互聚拢或分离。肠系膜、腹膜后淋巴结可见肿大。可见并发症表现，如肠梗阻、窦道或瘘管、脓肿等（图12）。

4 UC 的CTE 表现

UC 是一种原因未明的直肠和结肠慢性炎性疾病。主要临床表现为腹泻、黏脓血便、腹痛和里急后重等。病情轻重不等，多反复发作或长期迁延不愈。虽病因不十分明确，但普遍认为其发病与免疫、遗传、环境及肠道感染等多因素有关，可发生于任何年龄，以20～50 岁最常见，男女发病率无明显差异［6-7］。病变最先起始于直肠与乙状结肠，呈连续性病变并逆行向上发展，扩展至降结肠、横结肠，少数累及全结肠，偶可累及回肠末段。管壁增厚一般＜10 mm，肠腔可略狭窄，较对称，管壁分层强化，横断面呈靶征，偶可见肠壁积气，肠系膜血管可见增生，呈梳征（图13）。慢性期肠管可缩短变窄，结肠袋消失呈僵硬管状，一般不会引起肠梗阻。周围见纤维脂肪浸润。

图1 女，43 岁，腹痛、腹泻2 个月，CT 小肠造影（CTE）轴位图像示局部小肠肠壁不对称性增厚，系膜侧为著，分层强化（长箭），小肠肠壁局部破溃，形成窦道（短箭）图2 男，35 岁，腹部不适、大便次数增多6 个月，CTE 轴位图像示局部小肠肠壁不对称性增厚，系膜侧为著，均匀强化（箭头）图3 女，26 岁，腹泻3 个月，CTE 轴位图像示局部小肠肠壁增厚，分层强化（箭头）图4 男，25 岁，腹痛、腹泻6 个月，CTE 轴位图像示肠壁增厚，均匀强化（箭头）图5 男，20 岁，腹痛、腹泻3 个月，CTE 轴位图像示肠道周围肠系膜上动脉分支增多、增粗，呈梳征（箭头）图6 男，19 岁，腹泻3 个月，CTE 轴位图像示局部小肠肠壁增厚，均匀强化，系膜侧见梳征，周围脂肪密度模糊（箭头）图7 女，33 岁，腹泻、黑便5个月，CTE 轴位图像示局部小肠系膜侧肠系膜上动脉血管分支增粗、密集，呈梳征 图8 女，35 岁，腹泻、乏力5 个月，CTE 轴位图像示局部小肠肠壁增厚，均匀强化，周围脂肪密度模糊（箭头）图9 男，23 岁，腹泻、消瘦9 个月，CTE 轴位图像示盆腔内脓肿形成，内见气体影，周围见索条状影，脂肪间隙模糊（箭头）图10 女，30 岁，腹泻3 个月，CTE 轴位图像示增厚小肠肠壁周围及系膜周围多个肿大淋巴结，可见强化（箭头）图11 男，46 岁，腹痛、腹泻6 个月余，CTE 冠状位图像示局部小肠肠壁增厚，分层强化，呈节段性分布（箭头），诊断为克罗恩病，小肠镜证实图12 男，32 岁，腹泻、消瘦3 个月，腹痛、腹胀1 d，CTE 轴位图像示克罗恩病合并肠梗阻 图13 男，67 岁，脓血便6 个月，CTE 轴位图像示乙状结肠及直肠肠壁明显增厚，增强扫描可见强化，周围血管呈梳征，脂肪间隙模糊（箭头），诊断为溃疡性结肠炎，经肠镜证实 图14 女，60 岁，腹痛、腹泻15 d，CTE 轴位图像示结肠明显结节样增厚，增强扫描可见强化，周围血管呈梳征，脂肪间隙模糊，诊断为伪膜性肠炎，治疗后好转

5 鉴别诊断

5.1 肠结核 好发于回肠末端及回盲部，呈连续性分布，横行带状溃疡所致环形对称性狭窄居多，常见回肠末端、回盲瓣变窄、变形、缩短，周围可见多发环形强化肿大淋巴结，大网膜及腹膜可见增厚及异常强化。如合并肛周病变、腹腔脓肿、反复发作的口腔溃疡、皮肤结节性红斑等应注意与克罗恩病鉴别。活检组织结核分枝杆菌DNA 检测阳性有助于肠结核诊断，T 细胞酶联免疫斑点实验阴性有助于排除肠结核。CT 检查见腹腔肿大淋巴结坏死有助于肠结核诊断［8］。

5.2 小肠淋巴瘤 好发于回肠末端及回盲部，表现为管壁增厚及管腔扩张，管腔狭窄致肠梗阻少见，增强扫描管壁均匀强化，无管壁分层强化现象，肠系膜及腹膜后可见多发淋巴结肿大及融合。

5.3 缺血性肠病 小肠管壁环形增厚，可见分层强化，常可观察到肠系膜上动脉或肠系膜上静脉栓子。

5.4 伪膜性肠炎（图14）长期大量使用抗生素的老年患者出现腹胀、腹泻现象时，首先考虑有无伪膜性结肠炎。腹泻几乎为必有症状，特征为大便内可见白色或黄白色膜状物，但多见于重症典型患者，轻型患者可无此表现，应配合结肠镜检查。其主要致病菌为艰难梭菌。

6 CTE 报告书写要求

放射科医师应描述病变肠段位置及范围，病变部位和长度，肠壁厚度，病变肠壁平扫密度，强化是否均匀，肠壁是否增厚，肠腔是否狭窄，浆膜面是否光整，周围有无异常，有无梳征，周围脂肪密度是否增加，有无肿大淋巴结，有无肠外并发症等。如有前片需对比病情加重或缓解。

总之，炎症性肠病的影像学表现较复杂，CTE 可显示发病部位、肠壁厚度、强化特点及其他表现，结合其好发部位、病变分布的特征性、临床症状及体征可正确诊断。