异基因造血干细胞移植患者环孢素静脉滴注转换为口服给药的影响因素分析

凌静，邹素兰，董露露，胡楠，蒋艳

(江苏省常州市第一人民医院、苏州大学附属第三医院药剂科，常州 213003)

异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplant，HSCT)是目前治疗血液系统恶性肿瘤、重型再生障碍性贫血、骨髓衰竭性疾病和某些代谢性疾病的重要方法[1]。移植后需要选择合适的免疫抑制剂预防移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)。环孢素A(cyclosporine，CsA)是一种钙调磷酸酶抑制剂，通过抑制与钙离子(Ca2+)有关的信号传导通路，抑制活化T细胞核因子的去磷酸化，进而抑制白细胞介素(IL)-2的释放和表达，使T淋巴细胞的生成受抑制进而增殖受阻，产生免疫抑制作用，临床上广泛用于预防和治疗HSCT术后的GVHD[2]。CsA治疗范围窄，治疗剂量下生物利用度和体内药动学过程个体差异较大，因此临床上采取治疗药物监测(therapeutic drug monitoring，TDM)维持CsA的血药浓度[3]，以防止浓度过低发生GVHD，或浓度过高造成肝、肾功能损伤等不良反应[4]。

HSCT术前需进行预处理，高强度的预处理会导致严重的黏膜损伤，包括口腔黏膜炎，表现为吞咽困难，影响进食，因此，术后早期多采用持续24 h静脉滴注CsA，待黏膜反应缓解、胃肠道反应消失后改为口服[2]。CsA口服主要经胃肠道吸收，吸收缓慢，受胃肠道功能、药物剂型、肠道炎症、饮食及分布在肠道的肝药酶等影响[5]。成人HSCT患者口服生物利用度约为34%(20%～50%)[6]。鉴于CsA口服吸收及首关效应的个体间差异较大，静脉滴注转换为口服给药时，给药剂量的转换比例尚不明确[7]。国外推荐CsA给药剂量的转换比例也存在差异，范围为1：1～1：3[6，8-10]。因此，本研究通过探索HSCT患者CsA给药剂量的转换比例，分析转换比例的影响因素，及其与疗效和不良反应的关系，旨在为HSCT患者制定合理给药方案提供依据。

1 材料与方法

1.1数据来源 回顾性收集2011年1月—2018年1月，常州市第一人民医院进行异基因造血干细胞移植的患者。纳入标准：①移植后生存期≥60 d，且连续服药并定期检测CsA浓度；②未更换基础免疫抑制剂的患者；排除标准：①病史资料不全者；②CsA血药浓度高于最高检测限或低于最低检测限；③严重肝肾功能不全患者。

1.2药品与给药方案 环孢素注射液(商品名：新山地明，诺华制药有限公司，进口药品注册证号：H20150095，规格：250 mg：5 mL)；环孢素软胶囊(①商品名：新山地明，诺华制药有限公司，批准文号：国药准字J20140116，规格：25 mg；②商品名：新赛斯平，杭州中美华东制药有限公司，批准文号：国药准字H10960122，规格：25 mg；③商品名：金得明，江苏信孚药业有限公司，批准文号：国药准字H10970029，规格：25 mg)。

所有患者均采用“CsA+霉酚酸酯+短程甲氨蝶呤”方案预防GVHD[11]。人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)全相合者移植前3 d，单倍体相合者移植前9 d开始给予24 h持续静脉滴注CsA，起始剂量为3 mg·kg-1·d-1，待患者消化道症状、黏膜反应缓解并对CsA口服可耐受后，改为口服，移植前2个月维持血药浓度在200～400 ng·mL-1。每周监测2次CsA血药浓度，同时观察患者临床表现及生化指标。

1.3资料收集 记录患者静脉滴注最后一次CsA稳态谷浓度测定值以及切换口服给药后3～5 d的稳态谷测定值[10]。登记患者的年龄、体质量、性别、HLA配型、供受关系、给药剂量、合并用药、各项生化指标、患者切换口服给药后2周内是否发生GVHD及不良反应等情况。

1.4血药浓度测定 给药前抽取外周静脉血1～2 mL，置于乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)管抗凝，采用均相酶放大免疫测定法，以Syva Viva-E型药物浓度分析仪(德国Siemens公司)测定CsA的全血谷浓度。定量范围40～500 ng·mL-1。为便于比较，排除服药剂量对CsA血药浓度的影响，将CsA血药浓度(C0)除以每日给药剂量(D)，得到剂量标准化血药浓度(C0/D)[ng·mL-1·mg-1]。生物利用度的计算采用口服标准化血药浓度除以静脉滴注标准化血药浓度(C0/Dpo)/(C0/Div)。静脉滴注给药的血药浓度选择切换口服给药前最后一次测定的浓度，口服血药浓度选择切换口服给药3～5 d后的一次血药浓度。

2 结果

2.1患者临床资料 本研究共纳入患者57例，男29例，女28例。年龄17.0～59.0岁，平均(36.9±11.9)岁；体质量41.0～99.7 kg，平均(63.3±10.3)kg；体质量指数14.7～32.2 kg·(m2)-1，平均(22.5±2.7) kg·(m2)-1。其中急性淋巴细胞白血病22例(38.6%)，急性髓系白血病17例(29.8%)，急性单核细胞白血病9例(15.8%)，慢性粒细胞白血病1例(1.8%)，骨髓增生异常综合征1例(1.8%)，极重型再生障碍性贫血2例(3.5%)，粒细胞肉瘤1例(1.8%)，淋巴瘤4例(7.0%)。供者：亲缘26例(45.6%)，HLA全相合37例(64.9%)，血型相合26例(47.4%)。合并使用抗真菌药情况：未使用26例(45.6%)，氟康唑12例(21.0%) ，伊曲康唑18例(31.6%)，米卡芬净1例(1.8%)。口服CsA：新赛斯平46例(80.7%)，金得明5例(8.8%)，新山地明6例(10.5%)。CsA由静脉滴注转换为口服给药的时间间隔平均值为HSCT术后32 d(12～58 d)，静脉滴注时给药剂量中位数值为120 mg·d-1(70～250 mg·d-1)，口服时给药剂量中位数值为250 mg·d-1(100～450 mg·d-1)，Mann-Whitney U检验两组间的给药剂量差异有统计学意义(Z=-8.068，P<0.05)。

2.2CsA的血药浓度 57例患者静脉及口服CsA的血药浓度监测结果CsA静脉滴注时血药浓度中位数为372.6 ng·mL-1(181.9～505.4 ng·mL-1)，口服为204.8 ng·mL-1(42.2～481.9 ng.mL-1)，Mann-Whitney U检验两者差异有统计学意义(Z=-6.415，P<0.01)。静脉滴注C0/D值中位数为3.15(1.08～4.89)，口服为0.88(0.14～2.32)，Mann-Whitney U检验两者差异有统计学意义(Z=-8.824，P<0.01)。(C0/Dpo)/(C0/Div)值中位数为0.30(0.11～0.63)。

2.3(C0/Dpo)/(C0/Div)值的影响因素分析 本研究中探讨CsA(C0/Dpo)/(C0/Div)值与年龄、性别、体质量、BMI、环孢素商品名和合并使用抗真菌药之间的相关性，结果发现CsA(C0/Dpo)/(C0/Div)值与年龄、性别、体质量、BMI、环孢素商品名均不存在显著相关性。而与合并使用抗真菌药之间存在显著的相关性(图1)。根据患者抗真菌药的使用情况，将患者分为3组，控制组(使用米卡芬净1例，未使用抗真菌药26例)，氟康唑组12例，伊曲康唑组18例。Kruskal-Wallis检验3组(C0/Dpo)/(C0/Div)值存在显著差异(H=14.090，P=0.001)。两两比较结果显示合并使用伊曲康唑(C0/Dpo)/(C0/Div)值显著高于氟康唑组(调整后P=0.002)及控制组(调整后P=0.007)；而氟康唑组与控制组差异无统计学意义(调整后P=0.975)。控制组、氟康唑组和伊曲康唑组(C0/Dpo)/(C0/Div)值中位数(范围)分别为0.26(0.11～0.63)，0.24(0.13～0.35)，0.36(0.18～0.62)。因此合并使用伊曲康唑，静脉转口服时比例为1：2.5；未合并使用为1：4。

文献报道CsA的有效血药浓度在200～400 ng·mL-1[12-13]，根据合并使用抗真菌药的情况分为伊曲康唑组和其他组(合并使用氟康唑及未使用抗真菌药)，由图2可以看出伊曲康唑组静脉转为口服时超过治疗范围的百分比略有减少(22.22% 和16.67%)，低于治疗范围的百分比略有增加(5.56% 和16.67%)，在治疗范围内的百分比无明显变化(72.22% 和 66.67%)；而其他组在静脉给药时有41.03%患者血药浓度超过治疗范围，转为口服给药时有61.54%患者血药浓度低于治疗范围，存在一个高浓度向低浓度迁移的趋势。

①与伊曲康唑组比较，P

图1 CsA(C0/Dpo)/(C0/Div)值与合并使用抗真菌药的相关性

①Compared with itraconazole group，P

Fig.1 Relationship between(C0/Dpo)/(C0/Div)of CsA and concomitant use of azole antifungal agents

2.4(C0/Dpo)/(C0/Div)值与急性GVHD的关系 (C0/Dpo)/(C0/Div)值的第一四分位数、中位数、第三四分位数分别为0.23，0.30和0.36。将患者按照(C0/Dpo)/(C0/Div)值的第一四分位数分为两组，(C0/Dpo)/(C0/Div)<0.23和(C0/Dpo)/(C0/Div)≥0.23，以χ2检验两组与发生急性GVHD概率的相关性。57例患者在切换给药后2周内发生急性GVHD反应的有9例，其中皮疹5例，腹泻2例，口腔黏膜炎1例，肝脏GVHD1例。分组比较发现，(C0/Dpo)/(C0/Div)<0.23组患者发生GVHD的概率大于(C0/Dpo)/(C0/Div)≥0.23组患者(χ2=5.541，P<0.05)。见表1。

A.合并使用伊曲康唑；B.合并使用氟康唑及未使用抗真菌药。

图2 CsA静脉滴注及口服后血药浓度分布情况

A.concomitant use of itraconazole； B.concomitant use of fluconazole and without antifungal agents.

Fig.2 Distribution of durg concentration of CsA given by continuous intravenous infusion and oral administration

表1 CsA(C0/Dpo)/(C0/Div)值与急性GVHD发生率的关系

Tab.1 Association between CsA (C0/Dpo)/(C0/Div) values and the occurrence of acute GVHD 例

(C0/Dpo)/(C0/Div)发生GVHD未发生GVHD合计发生率/%<0.23591435.7≥0.23439439.3合计9485715.8

2.5(C0/Dpo)/(C0/Div)值与不良反应的关系 将患者按照(C0/Dpo)/(C0/Div)值第三四分位数分为两组，(C0/Dpo)/(C0/Div)<0.36组和(C0/Dpo)/(C0/Div)≥0.36组，以χ2检验两组与发生不良反应概率的相关性。57例患者在切换口服给药后两周内发生疑似CsA药物性不良反应7例，均为转氨酶升高，减量后可恢复，未发现肾功能的损伤。分组比较发现(C0/Dpo)/(C0/Div)≥0.36组患者发生不良反应的概率大于(C0/Dpo)/(C0/Div)<0.36组患者(χ2=8.376，P=0.004)。见表2。

3 讨论

目前，CsA已成功用于HSCT患者预防和治疗GVHD，使移植患者存活率显著提高。CsA主要经肝脏代谢，药动学个体差异大，口服生物利用度为20%～50%[6]，本研究显示CsA的生物利用度为30%(11%～63%)，因此静脉转换口服给药时转换比例为1：3。国外有研究显示CsA的生物利用度为0.580～0.685，静脉转换口服给药时转换比例为1：2[9-10]。CHOI等[6]在儿童HSCT患者中的研究发现，CsA的生物利用度为0.43，为维持血药浓度在正常范围内，静脉转换口服给药时转换比例为1：3。还有研究显示，CsA的生物利用度为75%～80%，静脉转换口服给药时转换比例为1：1.3[8]。这可能由于人群、种族、疾病状态、试验设计或环孢素剂型不同造成的差异。此外，由于本研究为回顾性研究，未能通过比较静脉及口服CsA的血药浓度时间曲线下面积(AUC)计算生物利用度。鉴于临床上多采用监测CsA的谷浓度以调整用药剂量防止GVHD及不良反应，有研究采用静脉及口服给药的谷浓度、给药剂量计算(C0/Dpo)/(C0/Div)评估患者的生物利用度[8]。因此本研究也采用了该方法进行评价。

表2 CsA(C0/Dpo)/(C0/Div)值与不良反应发生率的相关性

Tab.2 Association between(C0/Dpo)/(C0/Div) and the occurrence of adverse drug reaction 例

(C0/Dpo)/(C0/Div)发生不良反应未发生不良反应合计发生率/%<0.36240424.8≥0.365101533.3合计7505712.3

HSCT患者通常由于移植前强化放化疗，易造成人体免疫功能受到抑制，导致侵袭性真菌感染的发生率增加，严重威胁患者生命，因此需合并使用抗真菌药。本研究显示合并使用伊曲康唑可以显著增加CsA的(C0/Dpo)/(C0/Div)，静脉转口服给药时转换比例为1：2.5。CsA主要经肝脏CYP亚型CYP3A4代谢，三唑类抗真菌药氟康唑、伊曲康唑等对多种CYP酶有抑制作用。氟康唑对CYP3A4的抑制作用较弱，对CYP2C19有中等强度的抑制作用，对CYP2C9有强烈的抑制作用[14]。而伊曲康唑主要经肝脏代谢，是CYP3A4的强抑制剂[15]。因此合并使用伊曲康唑时，转换比例较合并使用氟康唑及未使用抗真菌药的患者需减少，并密切监测血药浓度。国外有研究显示合并使用伊曲康唑时，转换比例需适当降低[10]，而合并使用氟康唑及未使用抗真菌药时，转换比例较合并使用伊曲康唑增加[8]。

本研究显示切换给药途径后，(C0/Dpo)/(C0/Div)值低于第一四分位数值的患者易发生GVHD，而高于第三四分位数值的患者易发生不良反应。因此，对于这部分患者切换给药途径后应密切监测血药浓度，及时调整给药剂量，防止GVHD及不良反应的发生。

此外，随着药物基因组学的不断发展，逐步认识到相关代谢酶、转运体的基因多态性是引起药物处置个体差异的主要原因之一，CsA是P-糖蛋白和CYP3A代谢酶的底物，P-糖蛋白主要影响药物的吸收和排泄，其中ABCB1 C1236T、C3435T和G2677T/A基因多态性可能影响CsA的药动学[16]，此外CYP3A4、CYP2D6、CYP3A5的基因多态性对CsA的血药浓度也有显著相关性[17]，基于回顾性研究的限制性，未能进行代谢酶基因多态性对(C0/Dpo)/(C0/Div)值的影响分析，这些有待于进一步的研究补充。本研究存在不足之处：病例有限，样本量相对较小，在下一步研究中，可继续累积增加样本量验证结果，并在影响因素方面做进一步的深入分析。