盐酸右美托咪定联合盐酸羟考酮对腹部闭合性损伤手术患者苏醒质量的影响*

张金立，闫红丽，张艺璇

(1.河北省保定市第一中心医院麻醉科，保定 071000；2.河北大学附属医院，保定 071000；3.新乡医学院第四临床学院，新乡 453000)

急诊腹部闭合性损伤手术多因病情危重、急骤，多采用开腹手术方式，手术涉及内脏器官，术中组织损伤严重，术后疼痛剧烈，兼具有内脏痛特点。部分患者术后出现腹部胀痛，以及创伤引发的局部炎性反应疼等[1]。全麻苏醒期属于麻醉过程的高危阶段，麻醉程度逐渐转浅、导管、吸痰、疼痛等因素均可引起躁动、呛咳，导致患者心肌耗氧量急剧增加、血压(blood pressure，BP)升高、心率(heart rate，HR)增快等心血管应激反应，严重者容易引发心血管意外[2]。手术结束前若不积极给予超前镇痛，患者一旦出现躁动及其他应激反应，都将会导致严重不良后果[3]。常用β受体阻断药、血管扩张药等减轻拔管期应激反应，但效果尚不理想[4-5]。盐酸右美托咪定是α2肾上腺素受体激动药[6]，盐酸羟考酮属于半合成阿片受体激动药，具有激动μ、κ受体双重作用[7]。盐酸羟考酮与右美托咪定在药理学上具有互补特性[8]。2016年12月—2017年12月，笔者将盐酸右美托咪定与盐酸羟考酮超前用于腹部闭合性损伤手术患者，探讨全麻苏醒期苏醒质量及应激反应。报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取在保定市第一中心医院胃肠肝胆科治疗的急诊腹部闭合性损伤，手术指征明确，于全麻下行开腹术患者。纳入标准：①符合美国麻醉医师协会(ASA)分级，为Ⅰ或Ⅱ级；②体质量45～80 kg。排除标准：①心、肝、肺、肾等重要器官功能障碍疾病；②肝炎、结核和肺炎等急慢性感染者；③高血压、糖尿病、冠心病、消化道溃疡等慢性病史者；④内分泌系统及神经、精神疾病者；⑤非甾体类、阿片类药品过敏者；⑥镇痛药物滥用史者；⑦肥胖；⑧困难气道者；⑨慢性疼痛病史；⑩语言障碍者。剔除标准：①入选后未用试验药物者；②用药后未做好检测记录者；③术中出血多(>800 mL)及手术时间长(超过4 h)者；④中途改变手术方式者。总共入选60例。按随机数字表法分组，将患者分为治疗组和对照组，每组30例。将患者年龄、性别、手术方式、手术时间、失血量、损伤后致伤病因、损伤部位等因素进行比较，两组患者具有可比性(P>0.05)，见表1。本方案经医学伦理委员会批准，入组患者签署知情同意书。

1.2麻醉方法 急诊手术术前禁食禁饮，开放上肢静脉通道，监测患者动脉收缩压(SBP)、动脉舒张压(DBP)、HR、血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(respiratory rate，RR)等。诱导麻醉：依次给予咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20031037，规格为2 mL：2 mg)0.05 mg·kg-1、丙泊酚(清远嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20051842，规格为20 mL：200 mg)1.5 mg·kg-1、舒芬太尼0.6 μg·kg-1(宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H 20054171，规格为1 mL：50 μg)、顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869，规格为5 mL：10 mg)0.15 mg·kg-1静脉注射或泵入，行气管插管，接麻醉呼吸机，行机械通气。呼吸参数通常设定为：潮气量为6～8 mL·kg-1、吸呼比为1：2、呼吸频率为10～12次·min-1，PETCO2维持在4.655～5.985 kPa。麻醉维持：吸入1%～2%七氟烷(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869，规格：120 mL)，浓度维持在0.5 MAC(Minimum alveolar concentration)，瑞芬太尼和丙泊酚靶控输注，瑞芬太尼有效浓度设为3～5 ng·mL-1，通常脑电双频指数(bispectral index，BIS)值维持在40～50，据BIS值调整丙泊酚用量，必要时追加注射顺式阿曲库铵。麻醉诱导完成后，给予盐酸右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090248，规格为2 mL：200 μg)1 μg·kg-1及盐酸羟考酮(深圳奥诺美公司，批准文号：国药准字J20130142，规格为1 mL：10 mg)0.1 mg·kg-1，缓慢静脉滴注，时间约15 min，对照组患者于相同时间输入等体积0.9%氯化钠注射液。待患者苏醒(呼之睁眼)、自主呼吸恢复，咳嗽吞咽反射恢复，符合拔管指征，予以吸痰，拔除气管插管。

1.3观察指标

1.3.1血流动力学指标 监测麻醉诱导前(t0)、拔管即刻(t1)、拔管结束后1 min(t2)、拔管结束后10 min(t3)、拔管结束后30 min(t4)时血流动力学变化，包括SBP、DBP、HR等指标。

表1 两组患者一般资料比较

1.3.2苏醒指标 记录自主呼吸恢复时间(停药至自主呼吸恢复时间)、苏醒时间(停药至准确回答问题时间)、拔管时间(停药至拔管时间)。

1.3.3疼痛评分 观察记录t1、t2、t3、t4时间点，视觉模拟评分(visual analog score，VAS)、躁动评分及镇静评分(Ramsay)。VAS评分：分10个等级，无痛为0；轻度疼痛1～3，能忍；中度疼痛4～6，已经影响睡眠，能忍；重度疼痛为7～10，不能忍[9]。Ramsay评分：躁动不安者1分；安静合作者2分；嗜睡但能听从指令者3分；浅睡眠能唤醒者4分；呼吸反应迟钝者5分；深睡眠不能唤醒者6分[10]。躁动评分：安静合作基本无躁动者0分；轻度躁动能听从指令者1分；中度躁动需医生控制者2分；重度躁动非常不配合、需两名以上的医生控制者3分。通常≥2分时为躁动[11]。

1.3.4药物不良反应 观察患者恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制(面罩给氧下，SpO2进行性下降或<90%)、心律失常、困倦等。

1.3.5血标本检测 分别在t0、t1、t3、t4等4个时点采集外周静脉血8 mL，注入到无抗凝剂的真空采血管内，室温放置30 min，以3500 r·min-1的速度进行血液离心，血浆样品保存在-80 ℃冰箱。应用放射免疫法，检测血浆皮质醇(Cor)浓度，应用酶联免疫吸附测定(ELISA)法检测血浆肾上腺素(E)及去甲肾上腺素(NE)浓度，葡萄糖氧化酶法检测血糖(Glu)浓度。

2 结果

2.1血流动力学比较 两组患者t0时点SBP、DBP、 HR值比较，差异无统计学意义(P>0.05)； t1～t3时SBP、DBP、HR值较t0升高，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组患者在t1～t3时SBP、DBP、HR值较对照组显著降低，治疗组患者SBP、DBP、HR更稳定，血压高、心动过速等发生率降低，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组患者血流动力学比较

组别与时间SBPDBPmmHgHR/(次·min-1)对照组 t0117.28±10.8566.57±5.2565.50±4.95 t1145.52±15.8188.52±7.2190.41±5.26 t2141.32±13.2590.56±7.1489.40±5.21 t3139.93±12.6788.70±6.2685.55±4.80 t4125.40±11.9972.53±6.7771.19±4.13治疗组 t0115.45±10.3463.36±5.8464.41±4.76 t1129.38±15.79①②75.59±6.56①②73.22±4.58①② t2127.32±11.25①②73.95±6.34①②71.40±4.21①② t3125.26±11.50①②72.27±6.02①②72.72±4.60①② t4120.52±11.9169.12±5.5568.61±4.81

①与本组t0比较，P<0.05；②与对照组相同时间点比较，P<0.01。

①Compared with t0in the same group，P<0.05;②Compared with control group at the same time point，P<0.01.

2.2自主呼吸恢复时间、苏醒时间及拔管时间比较 两组患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间的比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间比较

组别自主呼吸恢复时间苏醒时间拔管时间对照组3.56±1.5310.11 ±2.9613.87±3.84治疗组3.95±1.6411.42±3.7113.19±3.95t0.9521.5120.676P0.3450.1360.502

2.3拔管后不同时间点VAS、躁动、Ramsay评分比较 在t2、t3、t4时点，治疗组患者VAS及躁动评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，两组患者Ramsay评分相似，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者拔管后VAS、躁动评分、Ramsay评分比较

组别与时间VAS评分躁动评分Ramsay评分/分对照组 t02.35±0.381.01±0.113.71±0.37 t13.63±0.581.16±0.212.51±0.32 t23.72±0.731.34±0.372.40±0.49 t33.98±0.811.21±0.282.35±0.39 t42.40±0.481.01±0.113.63±0.44治疗组 t02.23±0.521.02±0.123.62±0.45 t12.43±0.32①②0.83±0.11①②2.45 ±0.28 t22.75±0.51①②0.76 ±0.15①②2.31±0.38 t32.76±0.27①②0.74±0.12①②2.24±0.52 t42.30±0.381.02±0.123.70±0.38②

①与本组t0比较，P<0.05；②与对照组相同时间点比较，P<0.01。

①Compared with t0in the same group，P<0.05;②Compared with control group at the same time point，P<0.01.

2.4药物不良反应 两组患者恶心、呕吐、心律失常、困倦发生率相似，且均未发生呼吸抑制和皮肤瘙痒，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

2.5血浆Cor、E、NE及Glu浓度比较 患者t1、t3、t4时点较t0时点血浆Cor、E、NE、Glu浓度均显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组患者t1、t3、t4时点Cor、E、NE、Glu血浆浓度较对照组显著降低，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表6。

3 讨论

超前镇痛是指在伤害性刺激作用于机体前进行干预，避免中枢神经系统敏感化，使患者术后疼痛减轻或消失[12]。开腹手术是腹部闭合性损伤重要治疗方法之一，切开腹壁直接对腹内脏器进行操作，将造成较强烈的急性疼痛。疼痛也是引起患者血流动力学改变的主要原因。而有效镇痛对降低苏醒期并发症有重要意义[13-14]。全麻苏醒期是麻醉药物不断降解、清除、麻醉深度逐渐减浅的过程。腹部闭合性损伤术后患者在全麻苏醒期会因为创伤、气管插管、尿管、引流管、残存麻药等刺激，导致血流动力学改变，临床表现为血压升高、心率增快、SpO2降低、躁动等，麻醉医生希望通过药物干预减轻苏醒期疼痛及应激反应。

表6 两组患者血浆Cor、E、NE及Glu浓度比较

组别与时间Cor/(ng·mL-1)ENE(pg·mL-1)Glu/(mmol·L-1)对照组 t0145.9±26.815.6±3.2340.1±102.15.4±0.5 t1202.1±28.329.7±4.0491.7±105.612.6±0.8 t3196.3±20.127.1±3.8448.5±99.111.9±0.8 t4178.7±29.028.2±3.4450.3±97.511.9±0.6治疗组 t0140.2±31.715.2±3.5344.2±98.65.5±0.5 t1155.7±29.0①②21.0±3.5①②396.8±100.1①②9.8±0.7①② t3161.4±26.9①②20.2±3.3①②381.9±92.7①②8.6±0.4①② t4160.9±29.1①③20.3±3.0①②386.3±95.5①③8.5±0.4①②

①与本组t0比较，P<0.05；②与对照组相同时间点比较，P<0.01；③与对照组相同时间点比较，P<0.05。

①Compared with t0in the same group，P<0.05;②Compared with control group at the same time point，P<0.01；③Compared with control group at the same time point,P<0.05.

目前，用于降低全麻苏醒期应激的药物虽多，但小剂量药物镇痛、镇静作用不确切，大剂量使用会引起诸多不良反应、不利于全麻苏醒，所以单一药物应用局限性较大。盐酸右美托咪定和盐酸羟考酮是麻醉苏醒期常用药物，将该两种药物联合应用，评价其对腹部闭合性损伤急诊手术患者苏醒期拔管质量及应激反应的影响笔者尚未见报道。

右美托咪定药物半衰期约为2 h，它常通过降低交感神经活性起到镇静作用，从而抑制术后应激反应。但不良反应是对心肺循环功能影响大，低血压、心动过缓发生率高[15-17]。羟考酮具有良好的镇痛、镇静疗效，在使用2～3 min后起效，药物半衰期约为3.5 h[18-19]。右美托咪定能够发挥镇静作用，而羟考酮能够激动μ受体发挥强大镇痛作用。它们是作用于疼痛反射弧不同位点的镇痛、镇静药物，两药联合应用，可能有协同作用[20]。本研究将右美托咪定复合盐酸羟考酮超前应用于开腹手术患者，患者高血压、心动过速等发生率明显降低，拔管后30 min内患者VAS评分显著降低，且患者自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间没有延长。这与该两种药物的药理作用及半衰期有关，它们能起到抑制全麻苏醒期应激反应所导致血流动力学变化的作用。且两者联合应用既不影响患者及时清醒，又能起到较好镇痛效果。

躁动是苏醒期的特殊不恰当行为，表现为兴奋、躁动、定向障碍等，严重者可出现程度不等不自主运动，导致窒息、切口缝线断裂、出血、尿潴留等严重后果，该情况多发生于拔管后约15 min[21]。苏醒期躁动也可导致患者血流动力学大幅波动、导致全身应激反应，规避苏醒期躁动是提高复苏质量的关键。右美托咪定具有镇静、催眠、抗焦虑、易唤醒、抗应激的特点，还能缓解患者不良情绪，使患者保持安静状态[22-23]。盐酸羟考酮是μ和κ双受体激动剂，其恶心、呕吐明显低于特异性μ受体激动剂，躁动发生率低、胃肠道抑制、呼吸抑制、精神依赖作用较弱[24]。但也有报道认为，较大剂量羟考酮会造成患者呼吸抑制[25-26]。本研究将右美托咪定复合盐酸羟考酮超前应用于开腹手术患者，记录患者术后躁动、心律失常、恶心呕吐、呼吸抑制、瘙痒、困倦等不良情况。结果表明治疗组患者术后躁动有了很大程度改善，麻醉药物所致不良反应有所减少，使患者能够更平稳度过全麻苏醒期。

全麻苏醒期应激包含神经、内分泌、免疫、代谢等方面的改变，导致血中儿茶酚胺水平升高，血流动力学剧烈波动，机体产生强烈应激反应，血中Cor、E和NE水平明显升高，糖异生明显增加，使机体血糖浓度升高。血浆Cor、E、NE、Glu浓度改变是反映应激强弱的重要指标[27]，其分泌量与机体的应激程度一致[28-29]。本研究中治疗组患者血浆中Cor、E、NE、Glu浓度在拔管后一段时间内明显降低。说明右美托咪定联合盐酸羟考酮，能够很大程度减轻开腹患者苏醒期应激反应，减少血管活性激素分泌。

综上所述，右美托咪定联合盐酸羟考酮能为患者提供更稳定的血流动力学环境，不影响患者苏醒期拔管质量，减轻疼痛及躁动发生率，降低苏醒期应激激素水平，可安全应用于患者全麻苏醒期。