脑梗死患者他汀类药物与氯吡格雷动态抵抗的相关性*

石红婷，尧慧燕，董亚贤，钟高贤，刁芳明，李秋玲，徐鋆阳，陈霄莲

(广州医科大学附属第二医院神经内科，广州 511447)

氯吡格雷是一种药物前体，经细胞色素P450(CYP)酶(主要是CYP3A4、CYP3A5)氧化成活性代谢产物，该活性代谢产物与位于血小板上二磷酸腺苷(ADP)受体 P2Y12不可逆结合，从而发挥抗血小板聚集作用[1-2]。他汀类药物，即3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A(hydroxymethylglutaryl coenzyme A，HMG-CoA)还原酶抑制药，可以强效地降低低密度脂蛋白(low density lipoproteins，LDL)和总胆固醇(total cholesterol，TC)，并在一定程度上降低三酰甘油 (TG)[3]。临床研究习惯分为经CYP3A4 代谢他汀(如阿托伐他汀)及非CYP3A4 代谢途径的他汀(如瑞舒伐他汀)。

在缺血性脑卒中的一、二级预防中，抗血小板聚集药物合并应用他汀类药物已经成为固定的搭配。同时本研究团队曾报道氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance，CR)存在动态性变化，且独立危险因素为高胆固醇血症[4-6]，因此，笔者在本研究旨在进行动态观察，以及自身对照研究，排除静态CR的影响，更科学地揭示他汀类药物对动态氯吡格雷抵抗组(dynamic CR，DCR)的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 随机连续性选取2016年3月—2017年12月在广州医科大学附属第二医院神经内科住院的首次或再次新发的脑梗死患者，诊断符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的标准[7]，经颅脑计算机断层扫描(computed tomography，CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)证实。入选标准：①患者及家属知情同意者；②首次服用氯吡格雷，或以前曾服用但已停药≥2周，无氯吡格雷过敏者；③近2周未服用阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹定、质子泵抑制剂等对血小板功能有一定影响的药物；④无严重的心、肝、肾功能损伤或合并出血、肿瘤或免疫系统、呼吸系统等疾病；⑤血小板计数>150×109·L-1且<500×109·L-1；⑥近期未行较大手术或严重外伤者；⑦未服用或已经停用他汀类药物>2周，无他汀类药物过敏者；⑧愿参与该研究，且按要求正规服用药物者；⑨年龄> 45岁且< 85岁，且美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分≤20分者；⑩定期门诊随诊者；本研究经过广州医科大学附属第二医院伦理委员会批准，所有患者或其家人均签署知情同意书。

1.2研究设计 采用前瞻性、开放性、单盲研究，对入组脑梗死患者按标准给予氯吡格雷(乐普药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20123115)75 mg·d-1，且继续服用常规药物，如降血压、降血脂、降血糖等，采用比浊法测定服药前、服用氯吡格雷2周的血小板聚集率(platelet aggregation rate，PAR)。根据服药2周后血小板聚集率变化，分为CR组与(non-clopidogrel resistance，NCR)组，出现CR的患者将换用或联用其他抗血小板药物(如阿司匹林、西洛他唑等)，不发生CR的患者方可纳入研究。将纳入研究的患者随机分为阿托伐他汀+氯吡格雷组(AC组)和瑞舒伐他汀+氯吡格雷组(RC组)，其中AC组服用阿托伐他汀 (辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字H20051408)20 mg·d-1，RC组服用瑞舒伐他汀(阿斯利康药业有限公司，批准文号：国药准字H20160545)10 mg·d-1。再根据1，3个月后PAR将 NCR分为DCR与持续无氯吡格雷抵抗组(continuous NCR，CNCR)，即在服药1及3个月后检测PAR，出现CR或NCR的患者。随访3个月，记录患者的不良心脑血管事件。根据AHA/ASA(2011年)发表的脑卒中二级预防指南[8]，所有患者采用电话等方式嘱患者继续服药。并要求患者按时到门诊就诊，测定相关实验指标。氯吡格雷是时间和剂量依赖型药物，其血小板抑制作用在连续给药后约7 d才达到稳态，对血小板聚集的抑制达到最大，且由于服药1个月后检测血小板聚集率未发现阳性结果，因此以服药2周及3个月作为观察点[9]。

1.3血小板聚集功能测定 本实验使用比浊法测定血小板聚集功能。采集入选者空腹静脉血5～6 mL，放入含3.8%枸橼酸钠溶液 0.5 mL的硅化试管中，轻轻颠倒摇匀10次，及时送标本到实验室(离体3 h内完成实验)，将新鲜血标本离心，分别提取富含血小板血浆(platelet rich plasma，PRP)和乏血小板血浆(platelet poor plasma，PPP)，在PRP中加入血小板诱聚剂，使血小板发生聚集，血浆浊度发生改变，血浆浊度降低，透光度增加，连续记录PRP的透光度或吸光度变化，判断血小板的聚集能力[4]。

相关研究证实比浊法评估血小板聚集功能是临床研究中最常用的方法之一，并作为金标准[10]。CR的判断标准[11]，使用5 μmol·L-1ADP(美国Sigma 公司)作为激动剂的血小板聚集抑制率，即氯吡格雷给药后PAR比基线下降幅度≤10%称为CR，血小板聚集抑制率=治疗前PAR-治疗后PAR，反之为氯吡格雷敏感。

1.4相关因素评估 入院后记录患者的性别、年龄、血压，仔细询问患者既往史、个人史、服药史、家族史等。所有患者入院后即进行NIHSS评分，同时当日行颅脑CT或MRI检查，次日行血常规、凝血常规、生化常规、血脂常规、糖化血红蛋白及血糖等检查。评估患者服氯吡格雷前、服氯吡格雷2周后、加用他汀1个月后、加用他汀3个月后的PAR。

2 结果

2.1患者一般资料比较 符合上述标准脑梗死患者共150例，服用氯吡格雷2周后，27例(18.0%)发生CR退出观察，123例随机分为AC组61例及RC组62例，其中14例(11.4%)因经济负担、外地定居及支架植入术需使用双抗治疗等退出本研究，包括AC组5例及RC组9例，因此本实验动态观察脑梗死109例。AC组56例，男32例(57.1%)，年龄(70.09±10.44)岁。RC组53例，男29例(54.7%)，年龄(67.96±8.98)岁。AC组与RC组性别、年龄、吸烟等入院时一般临床特征比较差异无统计学意义(P>0.05)。服药1个月后未观察到DCR，但服药3个月后出现DCR25例，其中AC组19例，RC组6例，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2DCR的单因素分析 DCR组TC、TG、空腹血糖水平、服用质子泵抑制药、既往糖尿病及短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)史高于CNCR，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3DCR的多因素分析 DCR作为应变量，单因素分析中差异有统计学意义的高胆固醇、三酰甘油、空腹血糖水平、服用质子泵抑制剂、既往糖尿病及TIA史作为自变量做多元Logistic回归分析，结果显示：高胆固醇、三酰甘油及既往糖尿病为发生DCR的独立危险因素，其中既往糖尿病关系最密切，既往有糖尿病者发生DCR的风险增加5.06倍，见表3。

2.4不同时间段PAR的比较 AC组服药前PAR为(70.91±9.90)%，RC组为(70.78±11.51)%；治疗1周，AC-PAR：(30.95±7.66)%，RC-PAR：(29.87±6.94)%；治疗1个月，AC-PAR：(35.67±7.84)%，RC-PAR：(27.59±6.73)%；治疗3个月，AC-PAR：(45.96±19.13)%，RC-PAR：(37.71±13.61)%。AC组PAR大于RC组，两组患者不同时间段PAR比较差异有统计学意义(F=13.913，P<0.01)，表明经CYP3A4 代谢他汀类药物(阿托伐他汀)影响氯吡格雷的抗血小板聚集功能。DCR与CNCR组PAR，治疗前，CNCR-PAR：(71.02±11.07)%，DCR-PAR：(70.26±9.35)%；治疗1周，CNCR-PAR：(30.33±7.46)%，DCR-PAR：(30.77±6.87)%；治疗1个月，CNCR-PAR：(29.79±7.78)%，DCR-PAR：(38.28±6.77)%；治疗3个月，CNCR-PAR：(33.63±7.39)%，DCR-PAR：(69.89±8.51)%，两组不同时间段PAR比较差异有统计学意义(F=116.680，P<0.01)。同时本研究发现服用他汀类药物前(服用前及服用氯吡格雷1周后)的PAR，AC组与RC组比较差异无统计学意义，DCR组与CNCR组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 AC组与RC组患者入院时一般情况比较

组别例数年龄/岁男性例%吸烟例%饮酒例%TCTGHDLLDLFBG(mmol·L-1)AC组5670.09±10.443257.11425.0610.74.97±1.361.46±0.791.48±0.392.80±1.006.07±1.68RC组5367.96±8.982954.71018.9611.35.09±1.191.79±1.581.46±0.542.74±0.936.01±2.27t/χ21.1380.0650.5960.010-0.488-1.3680.1500.3610.156P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05组别血小板计数/(×109·L-1)糖化血红蛋白/%NIHSS评分/分尿酸/(μmol·L-1)糖尿病例%高血压例%冠心病例%TIA例%脑血管病家族史例%服用钙离子拮抗药例%AC组222.70±60.755.74±1.327.07±3.16371.18±117.481730.43664.32137.51526.81221.41933.9RC组228.91±50.255.56±1.486.19±2.88378.35±94.781324.53056.62037.71222.61630.21630.2t/χ2-0.5800.6661.524-0.3500.4640.6730.0010.2511.0950.178P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05组别β-受体阻断药例%ACEI/ARB例%质子泵抑制药例%SAA例%LAA例%DCR例%AC组2544.61628.61221.41933.93766.11933.9RC组2445.31732.11018.91222.64177.4611.3t/χ20.0050.1580.1111.7041.7047.874P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05

HDL.高密度脂蛋白; LDL.低密度脂蛋白;FBG.空腹血糖浓度; ACEI.血管紧张素转换酶抑制药；ARB.血管紧张素受体阻断药；LAA.大动脉粥样硬化性脑梗死; SAA.小动脉闭塞性脑梗死或腔隙性脑梗死；TIA：短暂性脑血管病。

HDL.high density lipoproteins；LDL.low density lipoproteins；FBG.fasting blood glucose；ACEI.angiotensin-converting enzyme inhibitors；ARB.angiotensin receptor blockers; LAA.large-artery atherosclerosis;SAA.small-artery occlusion lacunar；TIA.transient ischemic attack.

表2 DCR组与CNCR组患者入院时一般情况比较

组别例数年龄/岁男性例%吸烟例%饮酒例%TCTGHDLLDLFBG(mmol·L-1)CNCR组8468.89±9.694654.81619.0910.74.67±0.981.34±0.771.46±0.482.70±0.895.66±1.29DCR组2569.60±10.231560.0832.0312.06.24±1.452.55±1.941.51±0.433.01±1.167.29±3.12t/χ2-0.3160.2141.8820.033-6.264-4.624-0.443-1.434-3.823P>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05<0.05组别血小板计数/(×109·L-1)糖化血红蛋白/%NIHSS评分/分尿酸/(μmol·L-1)糖尿病例%高血压例%冠心病例%TIA例%脑血管病家族史例%服用钙离子拮抗药例%CNCR组227.11±59.725.52±1.356.57±3.15376.28±103.541517.95059.52934.51720.22226.23035.7DCR组221.04±40.106.10±1.516.88±2.68369.24±118.481560.01664.01248.01040.0624.0520.0t/χ20.476-1.860-0.4440.28817.1530.1621.4914.0380.0482.182P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05>0.05组别β-受体阻断药例%ACEI/ARB例%质子泵抑制药例%SAA例%LAA例%CNCR组3946.42732.11315.52125.06375.0DCR组1040.0624.0936.01040.01560.0t/χ20.3220.6055.0382.1302.130P>0.05>0.05<0.05>0.05>0.05

表3 影响DCR的多因素Logistic回归分析

Tab.3 Multivariable logistic regression analysis on DCR risk factors

自变量回归系数B标准误P值OR95%CITC1.180.380.0023.27(1.56,6.84)TG0.860.340.0122.35(1.21,4.57)FBG0.250.260.3371.29(0.77,2.16)TIA0.930.710.1912.53(0.63,10.12)糖尿病1.620.770.0345.06(1.13,22.69)质子泵抑制剂0.980.730.1812.67(0.63,11.25)

2.5不良事件 随访期间， AC组发生不良心脑血管事件9例(16.1%)，RC组2例(3.8%)，两组比较差异有统计学意义(P=0.033)。另外，DCR组发生不良心脑血管事件5例(20.0%)，CNCR组6例(7.1%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。所有患者无脑出血。

3 讨论

经CYP3A4 代谢途径他汀类药物和氯吡格雷联合使用时，可能由于结合位点竞争而相互作用，这种联合用药可能降低氯吡格雷的抗血小板活性，但这些结果至今仍存在争议。LAU等[12]报道经CYP3A4 代谢途径的阿托伐他汀降低氯吡格雷抗血小板聚集的效力，导致CR的产生，而未经CYP3A4 代谢途径的普伐他汀对氯吡格雷的活性没有影响，此报道已引起广泛关注。同时，BROPHY等[13]和GULEC等[14]研究发现，与瑞舒伐他汀比较，阿托伐他汀合用氯吡格雷会增加冠状动脉支架植入患者的不良事件。然而其他相关研究未证实CYP3A4代谢他汀类药物对氯吡格雷抗血小板作用的影响[15-16]。但关于非CYP3A4代谢和CYP3A4代谢的他汀类药物动态影响CR的研究报道较少，因此本研究旨在排除静态CR影响的情况下，评价脑梗死患者不同CYP3A4代谢的他汀类药物对氯吡格雷动态抵抗的影响。

笔者前期的研究已证实CR存在动态性，国外也报道氯吡格雷动态抵抗的现象[4-6]。本研究在3个月随访时间内，新出现DCR患者25例，其中RC组6例，AC组19例，两组新出现DCR发生率比较差异有统计学意义。另外，本研究采用比浊法评估血小板聚集功能，研究显示服用他汀类药物后两组不同时间段患者PAR比较差异有统计学意义，表明经CYP3A4 代谢他汀类药物影响氯吡格雷的抗血小板功能。同时发现AC组发生不良心脑血管事件明显高于RC组，推测可能原因为药物相互作用受到许多因素的影响，而氯吡格雷是通过CYP酶进行代谢，这个过程涉及到多种同工酶，如CYP2C19、CYP3A4、CYP1A2、CYP2C9等，但最主要的是CYP3A4(约40%)和CYP2C19(约45%)两种基因编码的CYP酶系介导，产生的活性物质不可逆地与血小板膜表面的ADP受体(P2Y12)结合，从而起到抗血小板聚集作用，因此CYP3A4和CYP2C19抑制剂联合使用可能会影响氯吡格雷的代谢[17-18]。

他汀类药物通过竞争性抑制内源性胆固醇合成的限速酶HMG-CoA还原酶，使细胞内胆固醇合成减少，从而反馈性刺激细胞膜表面(主要为肝细胞)的低密度脂蛋白受体数量和活性增加，使血清胆固醇清除增加、水平降低[3]。因此本实验主要分析在脑梗死患者中血脂指标与DCR的相关性，结果显示血脂指标中高胆固醇、三酰甘油与DCR发生存在一定的关系，是影响DCR的独立危险因素，其结论与既往研究结果一致。同时本研究也发现既往糖尿病史影响DCR的发生，其概率增加5.06倍，具体原因还不完全清楚，相关报道认为可能为在正常人胰岛素可通过抑制血小板 P2Y12途径而降低血小板活化，减少血小板聚集，但2型糖尿病由于胰岛素抵抗，胰岛素的生物效应下降，使 P2Y12途径活性上调导致血小板活性增加，聚集能力增强，因此2型糖尿病患者易出现抗血小板药物抵抗[19]。另外，本研究还观察到DCR与CNCR组不同时间段PAR比较差异有统计学意义，且DCR组发生不良心脑血管事件高于CNCR组。根据协议，作为一个相对高风险比例的患者无法完全避免药物相互作用的影响，所以本研究结果仅作参考。但根据上述结果，建议脑梗死患者需积极控制高血脂、高血糖等危险因素，同时选择未经CYP3A4 代谢途径的他汀类药物控制血脂指标，减少动态CR的发生，将有助于降低缺血性脑卒中的发生或复发。

总之，本研究结果显示，阿托伐他汀(经CYP3A4 代谢途径)影响氯吡格雷抗血小板聚集，增加DCR发生率。高胆固醇、三酰甘油及既往有糖尿病史为DCR发生的独立危险因素，其中既往糖尿病史危险性最高。但本研究病例数还不够大，存在一定局限性，还有待于今后进一步扩大样本量和多中心研究结果来证实。