老年高血压患者口服一线降血压药物利用分析：全国多中心研究*

吴斌，秦舟，徐珽

(四川大学华西医院临床药学部，成都 610041)

世界卫生组织(WHO)《中国老龄化与健康国家评估报告》显示，2040年我国>60岁人口比例将达到28%，约4.02亿人，我国人口老龄化进程远快于许多中低收入和高收入国家[1]。同时，我国有近50%老年人群患有慢性非传染性疾病(简称“慢病”)。WHO《全球老龄化与成人健康研究》数据显示，我国老年人群中66.9%患有高血压。高血压已经成为危害我国老年人群健康的重要慢病[1]。因此，了解我国老年人群降血压药物的使用情况十分必要。

目前，降血压药物的临床研究较多，也不乏处方分析文章[2-3]，但尚缺乏针对老年人群的多中心、大样本药物利用分析数据发表。药物利用分析有助于从宏观层面了解真实世界医疗状态下药物使用信息。笔者在本研究拟基于《医院处方分析合作项目》多中心、大数据，提取2017版《高血压合理用药指南》[4]推荐的五类一线口服降血压药物进行分析，包括：钙通道阻滞药(calcium channel blocker， CCB)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(angiotensin II receptor blocker， ARB)、血管紧张素转化酶抑制药(angiotensin-converting-enzyme inhibitor， ACEI)、β受体阻断药(beta blocker， β-B)和利尿药(diuretic， DU)。同时，基于WHO推荐的药物利用分析方法，剖析我国老年高血压病患者口服一线降血压药物的用药特征，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1资料来源 数据来源于《医院处方分析合作项目》[5]，该项目采用随机抽样方法，每个季度随机抽取目标地区相关合作医院10个工作日的处方，覆盖2组不连续的星期一至星期五，每年共提取40个工作日处方数据作为样本。本研究从项目数据库中按以下原则提取目标数据：①患者诊断包含“高血压”；②药物通用名限定为CCB、ARB、ACEI、β-B和DU五类一线降血压药物；③给药途径限定为“口服”；④患者年龄≥65岁；⑤处方时间限定为2017年1月1日—12月31日。

1.2数据处理 ①按药品名称进行分类统计，提取各类药品处方数前5位药品进行分析。②标化数据源中非统一记录的数据：“报销情况”标化为可报销、自费和其他；“诊断”标化为高血压合并肾病、高血压合并肝病。③将药品名赋值并归类。④剔除用量数据中明显极端值。⑤计算处方日剂量(prescribed daily dose， PDD)：基于本研究样本处方规格、频次和单日用量(片/粒)计算[6]。⑥确定限定日剂量(defined daily dose， DDD)：主要基于2018版WHO ATC&DDD索引系统[7]，必要时以药品说明书作为补充。⑦以PDD/DDD值评价药物日用量，同时参考《高血压合理用药指南》[4]推荐剂量。⑧药品金额=药品单价×取药数量。⑨根据《高血压合理用药指南》[4]中各类药物明确的禁忌证分析超禁忌证用药，含ARB/ACEI类禁用于双侧肾动脉狭窄和高钾血症，β-B类禁用于支气管哮喘、Ⅱ度以上房室传导阻滞和严重心动过缓，噻嗪类DU禁用于痛风患者。

2 结果

2.1处方患者主要信息 2017年8个城市101家医院随机抽取目标处方共904 296张，抽取城市(医院数)构成如下：北京(16)、成都(12)、广州(11)、杭州(12)、上海(20)、沈阳(10)、天津(9)、郑州(11)。老年高血压患者男女比例为1.01；中位年龄76岁；处方主要来于门诊(80.60%)；81.94%药品可报销。5.94%老年高血压患者合并肾病，1.48%合并肝病。见表1。

2.2处方构成主要信息

2.2.1处方数量 各类处方数量前5位的口服降血压药品种(共25个)，见表2。处方数量排序的药品类别(最多品种，%)依次为：CCB类(氨氯地平，15.85%)、β-B类(美托洛尔，14.60%)、ARB类(缬沙坦，6.97%)、利尿药(螺内酯，3.69%)和ACEI类(培哚普利，2.06%)。

表1 一线降血压药物处方基本信息

2.2.2药品金额 每张处方中位药品金额以ARB类最高(114.24元)，其次为ACEI类(89.40元)、CCB类(81.76元)，DU最低(0.84元)。ARB类氯沙坦最高(139.16元)，其次为缬沙坦(137.20元)；ACEI类培哚普利最高(97.80元)；CCB类硝苯地平最高(107.80元)。

2.2.3用药剂量 以PDD/DDD值评估药品剂量，ACEI、ARB和CCB类药物PDD/DDD均值大于1，β-B和DU类中位PDD/DDD值小于1。

2.3合并肾病、肝病患者的用药剂量 老年高血压合并肾病的患者，5类降血压药PDD/DDD均值都高于未合并肾病患者(图1a)，均差异有统计学意义。

老年高血压合并肝病的患者，ACEI、ARB和DU类降血压药的PDD/DDD均值高于未合并肝病患者(图1b)，差异有统计学意义。其余2类差异无统计学意义。

2.4各地区用药剂量 尽管ACEI、ARB和CCB类药物PDD/DDD均值大于1，但各地区用量仍存在差异，见图2。如天津地区上述3类药物PDD/DDD均值都高于其他地区，杭州地区则较低。

表2 一线降血压药物处方构成信息

药品分类与药品名称处方处方数%药品金额/元 MQPDD/DDD值DDD值/mgCCB350 14538.7281.76(35.77～126.00)1.29±0.58 氨氯地平143 29415.8575.04(33.04～131.04)1.25±0.515 硝苯地平98 35310.88107.80(34.72～137.48)1.26±0.5130 左旋氨氯地平70 4637.7972.24(43.68～109.20)1.52±0.672.5 非洛地平30 9783.4387.30(58.20～110.40)1.33±0.585 尼莫地平7 0570.7854.00(4.68～93.60)0.29±0.12300β-B224 00324.7737.98(17.01～73.92)0.43±0.27 美托洛尔131 99714.6031.08(14.00～61.60)0.33±0.17150 比索洛尔84 1459.3157.00(30.10～85.50)0.55±0.3010 阿罗洛尔7 0420.78104.40(69.20～146.00)0.77±0.3120 阿替洛尔6170.072.40(1.80～3.60)0.48±0.2875 普萘洛尔2020.026.00(0.72～17.00)0.19±0.11160ARB205 68822.75114.24(57.96～157.08)1.42±0.61 缬沙坦63 0246.97137.20(68.60～171.50)1.28±0.5180 厄贝沙坦55 5246.1496.60(38.08～136.50)1.21±0.47150 氯沙坦37 4454.14139.16(91.56～195.16)1.66±0.6050 替米沙坦31 1423.44104.65(67.20～149.52)1.96±0.5440 坎地沙坦18 5532.0578.96(57.90～122.36)1.17±0.668DU74 9238.290.84(0.20～6.90)0.63±0.55 螺内酯33 3353.690.50(0.23～6.29)0.39±0.2675 呋塞米22 5162.490.24(0.13～3.00)0.77±0.5940 托拉塞米10 8851.2036.40(2.58～72.90)0.78±0.6615 氢氯噻嗪7 8180.860.80(0.15～2.00)0.98±0.6425 布美他尼3690.043.78(1.89～16.10)1.84±1.031ACEI49 5375.4889.40(44.38～122.85)1.52±0.83 培哚普利18 5852.0697.80(91.20～175.50)1.56±0.664 贝那普利17 9111.9877.28(38.64～115.92)1.80±0.947.5 福辛普利9 1921.0280.64(46.34～115.85)0.88±0.3815 依那普利3 0570.3431.04(15.52～49.44)1.58±0.8810 赖诺普利7920.095.60(1.54～21.56)1.48±1.0610合计904 296100.0067.20(22.20～119.56)1.07±0.68

图1 合并肾病或肝病患者的PDD/DDD值比较

Fig.1 Comparison of PDD/DDD values among the patients with renal or hepatic complications

图2 不同地区一线降血压药物的PDD/DDD值比较

Fig.2 Comparison of PDD/DDD values of first line antihypertensive agents among different regions

2.5超禁忌证用药 存在潜在的超禁忌证用药情况，ARB/ACEI类用于合并双侧肾动脉狭窄39例、高钾血症61例；β-B类用于合并支气管哮喘484例、房室传导阻滞201例、心动过缓38例；噻嗪类DU用于合并痛风患者51例。

3 讨论

本研究基于药物利用分析方法，对2017年我国8个城市904 296张老年患者口服5类一线降血压药物处方进行分析，结果显示北京、广州和上海地区处方量高于其他5个地区。超禁忌证用药情况仍然存在。

3.1药物品种分析 5类降压药处方占比依次为：CCB(38.70%)、β-B(24.80%)、ARB(22.70%)、DU(8.30%)和ACEI(5.50%)。二氢吡啶类CCB因无绝对禁忌证，在临床应用广泛，尤其是其长效制剂，氨氯地平和左旋氨氯地平具有药物自身长效和降压平稳的特点，硝苯地平则多以缓控释制剂被临床选用。《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2017版)》[8]推荐DU用于老年高血压患者的初始和联合降压治疗，尤其是噻嗪类DU，但是仅有8.30%处方给予DU，0.86%处方选择氢氯噻嗪。ACEI和ARB更适用于合并糖尿病、慢性肾病、冠心病等老年患者，但ARB类药物处方量远高于ACEI，临床更倾向于选择ARB，这可能与ACEI类药物的安全性(如导致干咳)和有效性(如醛固酮逃逸[9])有关。β-B在真实世界中处方量较大，但老年患者多合并心脏、呼吸系统疾病，应注意禁忌证的把握和剂量控制。此外，在临床使用过程中超禁忌证用药情况仍然存在，对老年患者更需要规范用药指征。

3.2药物剂量分析 PDD/DDD值可从宏观角度初步评估药品用量。纳入分析的5大类25个降血压药物品种中，14个品种PDD/DDD均值大于1。此外，在合并肾病的老年高血压人群中，纳入分析的5类药物平均剂量皆高于未合并肾病人群；合并肝病的患者中，ACEI、ARB和DU类的平均剂量高于未合并肝病者。《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2017版)》提到老年高血压治疗应从小剂量开始，平稳降压，多药联合，逐步达标[8]。老年患者因器官功能下降，多病共存情况突出，在药物的联合使用和剂量调整方法更需谨慎。对高血压合并肾病患者，血压控制更加困难、复杂。对高血压合并肝病患者，应充分考虑药物代谢受肝脏功能的影响，适当调整药品剂量。然而，限于研究数据形式，难以对疾病程度与药物关联、疾病程度与剂量关联、疾病程度与药物联合治疗关联。

综上所述，基于2017年我国8个城市的5类25个降血压药品处方分析数据：CCB、β-B和ARB是老年高血压患者最常用的3类降血压药，特别是氨氯地平、美托洛尔和缬沙坦；仍需警惕老年高血压患者降压药物禁忌证；重视老年高血压患者，特别是合并肾病、肝病患者的药物剂量管理。