扳机日孕酮/获卵数比值对鲜胚移植妊娠结局的预测价值

(青岛大学附属医院生殖医学科，山东 青岛 266071)

近年来由于社会竞争压力、环境污染及二胎政策等因素影响，有生育要求但是卵巢储备功能减退(DOR)的患者逐渐增加，改善DOR患者的妊娠结局至关重要[1]。多数研究倾向血清扳机日孕酮(P)值超过某一阈值会对鲜胚移植妊娠的成功率造成影响[2-6]，但不同卵巢储备功能的患者，是否存在不同的P值适宜范围，相关文献报道较少。考虑到扳机日P值与卵巢反应的关系[7]，有研究建议将血清扳机日P/获卵数比值(POI)作为妊娠结局的指标之一。本文拟通过分组对照研究，探讨在接受拮抗剂方案超促排卵周期中不同卵巢储备功能患者血清扳机日P值与体外受精-胚胎移植(IVF-ET)鲜胚移植临床参数之间的关系，并尝试利用扳机日POI值预测妊娠结局，为优化促排卵方案、提高鲜胚移植成功率提供理论基础。

1 材料与方法

1.1 材料来源

回顾性分析2016年1月—2019年4月在青岛大学附属医院生殖医学科接受拮抗剂方案超促排卵且行鲜胚移植患者的资料，收集到符合要求的患者537例，分为卵巢储备功能减退组(DOR组，169例)和卵巢储备功能正常组(正常组，368例)，两组患者体质量指数分别为(23.44±3.65)和(22.83±3.77)kg/m2，两组比较差异无显著性(P>0.05)。DOR患者纳入标准如下:①基础卵泡刺激素(bFSH)≥8.5 U/L或FSH/黄体生成素(LH)>3.6；②年龄≥35岁；③阴道超声检查提示早期双侧卵巢窦卵泡数(AFC)≤5个。至少符合上述3项中的任意2项标准即可诊断为DOR[8-9]。卵巢储备功能正常患者的纳入标准：年龄<35岁，bFSH<10 U/L，双侧卵巢AFC>5个[10-11]。排除标准：子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、染色体异常的患者。两组患者均根据扳机日P值(P<1.59 nmol/L、1.59 nmol/L3.18 nmol/L)再细分为3个亚组，DOR组分为A1(67例)、B1(70例)、C1(31例)组，正常组分为A2(91例)、B2(190例)、C2(87例)组。根据ROC曲线筛选出的扳机日POI值对CPR预测的cut-off值将所有研究对象分成两组：POI≤预测的cut-off值组(D组)和POI>预测的cut-off值组(E组)。

1.2 卵巢刺激方案

所有患者均采用拮抗剂方案超促排卵，于月经周期第2天开始应用促性腺激素(Gn)(果纳芬，瑞士默克有限公司)，应用Gn第5天加用促性腺激素释放激素拮抗剂(醋酸加尼瑞克，瑞士默克有限公司)0.25 mg/d，期间监测卵泡生长情况和血清激素水平，当至少1个卵泡直径达20 mm或2个卵泡直径达18 mm或3个卵泡直径达17 mm时，给予人绒毛膜促性腺激素(HCG)(注射用绒促性素，中国丽珠集团)6 000～8 000 U扳机，36～38 h后行取卵术，取卵日起给予黄体支持。取卵后第3天根据患者情况行胚胎移植术。

1.3 观察指标

于月经周期第2天开始应用Gn，记录Gn用量及Gn应用时间；于扳机日8:00～10:00采集患者前臂肘静脉血3 mL，检测血清中P、雌二醇(E2)水平；于扳机后36～38 h后行取卵术，卵母细胞授精后16～20 h形成具有两个原核的卵母细胞为受精卵；第3天卵裂期胚胎，卵裂球数目为6～8个，胞质均匀，形态规则，碎片<20%为优质胚胎；移植后第35天行超声检查，宫腔内见孕囊或(和)胎心搏动者为宫内临床妊娠成功。受精率为受精卵数/获卵总数×100%，优胚率为优质胚胎数/胚胎数×100%，CPR为临床妊娠数/移植周期数×100%。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者的促排卵情况及妊娠结局

DOR组Gn用量及Gn应用时间均多于或长于正常组(t=2.74、10.12，P<0.05)；而血清扳机日E2值、血清扳机日P值、获卵数、受精卵数、优质胚胎数、CPR均低于或少于正常组(t=-9.89～-1.14，χ2=8.53，P<0.05)。见表1。

2.2 不同卵巢储备功能患者扳机日P值对妊娠结局的影响

A1、B1和C1组获卵数比较差异有显著性(F=9.45，t′=2.26～4.26，P<0.05)；A1组CPR高于B1组和C1组，差异有显著性(χ2=7.00，P<0.05)；A1、B1和C1组间受精率、优胚率比较差异均无显著性(P>0.05)。

A2、B2和C2组获卵数比较差异有显著性(F=8.04,t′=2.33～4.01，P<0.05)；C2组CPR低于A2组和B2组(χ2=10.50，P<0.05)；A2、B2和C2组间受精率、优胚率比较(P>0.05)。见表2。

2.3 扳机日POI值对妊娠结局的影响

应用ROC曲线对不孕患者CPR进行预测显示，曲线下面积(AUC)为0.60(95%CI=0.552～0.647，P<0.05)，cut-off值为0.38(其中灵敏度为52.0%，特异度为66.2%)。见图1。根据cut-off值0.38将所有研究对象分成POI≤0.38的D组(307例)和POI>0.38的E组(230例)，D组的血清扳机日P值低于E组(t=-14.36，P<0.05)；D组的获卵数以及CPR高于E组(t=11.65，χ2=17.42，P<0.05)；而两组受精率、优胚率比较差异均无显著性(P>0.05)。见表3。

表1 不同卵巢储备功能患者的临床检测指标比较

表2 两组患者不同扳机日P值妊娠结局比较

图1 扳机日POI值对CPR预测的ROC曲线

3 讨 论

DOR是指卵巢内卵母细胞的数量下降和(或)质量下降，表现为生育力降低，其中卵泡池大小、卵泡闭锁率、遗传因素、环境因素、卵巢手术史等均可影响卵巢储备功能[12-14]。研究显示，>37岁女性卵巢储备能力随年龄增加而明显下降[15]。在本研究中，与正常组患者相比，DOR患者促排卵Gn用量多及Gn应用时间长、扳机日血清E2值低，但获卵数、优质胚胎数及CPR均更低，与KATO等[16]研究结果一致，可能是因为随着年龄的增长大部分卵泡细胞通过细胞凋亡机制自行退化，导致卵泡闭锁，可募集的卵泡数逐渐减少，并难以形成足够数量可供移植的胚胎[17]。染色体降解以及非整倍体的发生率随年龄增加而升高，在>40岁的女性中发生率会超过50%[18]，导致患者流产率增加。

在卵巢刺激过程中，FSH的主要作用是确保卵巢颗粒细胞上黄体生成素受体(LHR)的表达，特别是在卵泡后期，超生理水平的FSH和E2导致LHR表达增加，颗粒细胞对LH或类LH物质更加敏感。即使应用拮抗剂对LH进行严格控制，使内源性LH较低，但如果每个卵巢颗粒细胞上表达有大量的LHR，即使中等水平的LH或类LH物质也会导致高P产生[19]。

有文献报道血清P升高水平随卵巢的反应而变化[7,20-21]，认为bFSH水平升高是P升高的保护因素，扳机日E2水平升高则是危险因素，且成熟卵泡数量与卵泡晚期P值呈正相关[22-23]。本研究也证实，卵巢储备正常患者的扳机日E2值较DOR患者高，同时获卵数多，P值高，表明扳机日P值上升与卵巢高反应性有关，P值升高是多卵泡发育累积、大量颗粒细胞增生的结果。更重要的是，本研究结果显示，不同卵巢储备功能患者的扳机日P值对妊娠结局的影响不同。本研究A1组CPR较高，B1、C1组的CPR差异虽无显著性，但随着P值升高，妊娠率有下降趋势；卵巢储备功能正常的患者，C2组CPR较低，B2组CPR虽稍高于A2组，但差异无显著性。因此，在探讨扳机日P值对妊娠结局的影响时，应同时考虑到卵巢的储备功能，不同卵巢储备功能的患者应该具有不同的扳机日P值适宜范围[24]。A1、B1、C1组及A2、B2、C2组间受精率、优胚率均无明显差异，表明卵泡后期血清P值的升高对子宫内膜造成了负面影响，而未对卵母细胞或者胚胎质量产生影响。VENETISC等[25]研究也证实了这一观点。可能的原因是提前升高的P值使子宫内膜向分泌期发展更快，子宫内膜种植窗提前，导致大多数胚胎与子宫内膜发育不同步，子宫内膜容受性下降，从而降低鲜胚移植的妊娠率[26-27]。

表3 不同扳机日POI值两组的妊娠结局

考虑到扳机日血清P值与获卵数的关系，鲜胚移植时采用扳机日POI值预测妊娠结局优于单纯P值[26,28-30]。本研究探讨了DOR和卵巢储备功能正常患者扳机日POI值对CPR预测价值，结果发现，扳机日POI值对于鲜胚移植有影响。当扳机日POI值>0.38时，CPR显著降低。另外，本研究还发现，E组获卵数少于D组，但血清扳机日P值较高，可能是因为卵泡相对较少且卵泡期P值升高的患者代表一个亚群，她们先天具有较低的生殖结局，P值升高本身只是外源性Gn大量刺激的结果[26]。

总之，对于采用拮抗剂方案超促排卵的DOR或卵巢储备功能正常的患者，过高的血清扳机日P值对妊娠结局是不利的。同时，应充分考虑卵巢储备功能对于妊娠结局的影响，不同卵巢储备功能的患者应具有不同的血清扳机日P值适宜范围；且扳机日POI值可作为预测妊娠结局的指标之一，当该比值>0.38可以考虑取消鲜胚移植，择期行冻胚移植，以获得最佳结局。