女性下生殖道浅表肌纤维母细胞瘤9例临床病理分析

(1 栖霞市人民医院病理科，山东 栖霞 265300；2 青岛大学附属医院医务部；3 青岛大学附属医院病理科)

女性下生殖道浅表肌纤维母细胞瘤(SMFGT)是一种起自于女性阴道、子宫颈及外阴黏膜下浅表基质的间叶性肿瘤,于2001年由LASKIN等[1]首次作为一种独立的实体肿瘤进行了报道，最初命名为浅表宫颈阴道肌纤维母细胞瘤。其组织形态和临床表现与其他常见的外阴、宫颈及外阴部位的软组织肿瘤相似，目前国内文献仅报道26例[2-8]，世界范围内报道不足80例[9-13]，国内病理医师对其认识不足，在病理诊断中极易误诊。本文回顾性分析我院9例SMFGT病人，并复习相关文献，总结其镜下组织形态学以及免疫组织化学表型特点，探讨鉴别诊断要点，以加深对本病的认识，避免漏误诊。

1 材料与方法

1.1 材料来源

回顾性分析青岛大学附属医院病理科2017年1月—2019年9月诊断的356例阴道、宫颈及外阴的良性息肉以及结节状病变患者标本，筛选出9例SMFGT患者，所有病例均由两名高年资病理医师独立复核。

1.2 研究方法

查阅9例SMFGT病人临床信息并对其总结，同时对肿瘤重新进行组织形态学观察及免疫组织化学染色。免疫组织化学染色的抗体包括雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、结蛋白、CD34、S100蛋白、P16、P53及ki67。同时对病人进行电话随访，随访时间截至2019年10月1日。

2 结 果

2.1 临床特点

筛选出的9例SMFGT病人，年龄34～57岁，中位年龄45岁；临床表现：4例病人表现为阴道流血，2例病人表现为阴道流液，另外3例病人无临床症状。其中5例被误诊为纤维上皮性息肉，1例被误诊为富于细胞性血管纤维瘤。

9例SMFGT均经阴道切除肿瘤，术中所见肿瘤均呈带蒂息肉状包块，其中宫颈1例，阴道8例，其中5例位于阴道穹隆。肿瘤大小0.7～2.0 cm，中位最大直径1.2 cm。所有9例病人均获得随访资料，随访时间2～30个月，均未出现复发。

2.2 病理检查结果及诊断

肿瘤大体均呈息肉样，表面光滑，切面灰白色，有光泽，质地软或韧。镜下观察：肿瘤组织位于黏膜下，所有病例浅表或肿瘤周边区域瘤细胞相对稀疏(图1A)，中央区域瘤细胞相对较丰富(图1B)。肿瘤呈现多种排列方式，呈短条束状、网格状、花边状或紊乱排列等；2例间质内可见致密的胶原纤维，部分区域肿瘤细胞排列与胶原纤维走向一致。高倍镜下，瘤细胞由形态相对一致的梭形细胞和星状细胞组成，胞质较少，呈淡嗜伊红色，胞核呈卵圆形或梭形，染色质细腻，部分细胞可见小核仁，所有病例肿瘤细胞均无明显异型性(图1C)。7例病人肿瘤细胞未见核分裂象，2例核分裂象为1个/50 HPF，肿瘤内均未见坏死。所有肿瘤内均可见散在分布的小至中等的薄壁血管，所有病例间质内均可见到肥大细胞。所有病例肿瘤细胞均表达ER(图1D)、PR及结蛋白(图1E)，5例有CD34表达(图1F)，所有病例中未见S100蛋白、P16及P53表达，所有病例ki67增值指数均小于1%。回顾5例误诊为纤维上皮性息肉及1例误诊为富于细胞性血管纤维瘤病例，镜下肿瘤与被覆上皮之间均可见隔离带，肿瘤周边可见细胞稀疏、中央致密的分带现象，肿瘤内未见脂肪成分及厚壁血管；结合免疫组化结果，以上病例均应诊断为SMFGT。以上误诊病例均因初诊病理医师对SMFGT认识不足导致。

3 讨 论

3.1 临床特点

本组9例SMFGT病人年龄34～57岁，中位年龄45岁，其中3例为绝经后的病例。据相关文献报道SMFGT年龄范围为23～80岁，40岁以上病人占88.7%[7]。肿瘤绝大部分位于阴道或阴道穹隆，少数位于子宫颈，个别病例位于外阴[7]。目前国内未见位于外阴的病例报道，因此国内文献均将其命名为浅表子宫颈阴道肌纤维母细胞瘤，由于存在外阴的病例报道[14]，本文认为将其称为SMFGT更为合理。回顾本组病例，6例存在误诊，其中5例被误诊为纤维上皮性息肉，1例被误诊为富于细胞性血管纤维瘤。因此，由于病理医师对其认识不足，其发病率可能被低估。临床上大多数病人表现为无痛性包块或息肉,少数病人表现为阴道不规则出血或者流液[7]。由于SMFGT绝大部分表现为息肉状，因此病理医师在遇到女性下生殖道息肉状病变时均应想到SMFGT的可能。

3.2 病理学特点

组织学上SMFGT表现为上皮下包块，边界较清,但无包膜，部分病例肿瘤与被覆上皮之间可见一层胶原或黏液样基质隔离带[14]。肿瘤常出现周边区域稀疏而中央区域致密现象。肿瘤由形态基本一致的短梭形或星状细胞组成，排列方式多样。间质富含纤细的胶原纤维或呈黏液水肿样，常含数量不等的小至中等薄壁血管。部分病例肿瘤组织内可见散在多核细胞。肿瘤细胞异型性不明显，核分裂象罕见或缺如，无坏死以及脉管侵犯[15]。免疫表型：SMFGT弥漫强表达波形蛋白，绝大多数病例中度至强表达结蛋白、ER、PR 和 CD34；少数病例散在或弱阳性表达平滑肌肌动蛋白和CD10，不表达上皮性标记细胞角蛋白及上皮膜抗原，也不表达神经源性标记物S100蛋白[16]。

A：肿瘤位于黏膜下，浅表部位细胞相对稀疏，100倍；B：肿瘤中央区域细胞相对密集，100倍；C：肿瘤细胞呈梭形或星状，无明显异型性，肿瘤内见薄壁小血管，200倍；D：肿瘤细胞ER表达阳性，200倍；E：肿瘤细胞结蛋白阳性，200倍；F：肿瘤细胞CD34表达阳性，200倍
图1 SMFGT的组织形态及免疫组织化学特征

3.3 鉴别诊断

本病需与其他的肿瘤进行鉴别诊断：①纤维上皮性息肉：多见于年轻人，镜下肿瘤与被覆上皮之间没有隔离带，不见周边细胞稀疏、中央致密的分带现象[17]，内常见脂肪成分。②血管肌纤维母细胞瘤：多发生于中青年女性外阴，少数可发生于阴道，有个别发生于男性会阴区的报道[18]，肿瘤界限清楚，但通常不表现为息肉状。组织学上也可见细胞稀疏区与致密区交替的现象，其有围绕血管生长的倾向，多核细胞易见，部分肿瘤细胞可呈上皮样或浆细胞样形态。③富于细胞性血管纤维瘤：多见于中老年人外阴及腹股沟，少数发生于阴道，通常不呈息肉状，瘤内含有明显的厚壁血管[19]，肿瘤周边部位常见到卷入的脂肪组织[19-20]；免疫组织化学检测其结蛋白常阴性，而SMFGT结蛋白大部分病例为阳性[14]。④侵袭性血管黏液瘤：多见于中青年病人盆腔深部和会阴部的软组织，浸润性生长，界限不清，不呈息肉样外观，组织学上细胞成分较少，背景明显黏液样，瘤内血管明显且大小不一，梭形的瘤细胞倾向于血管周围分布[1]。⑤乳腺型肌纤维母细胞瘤：常沿“乳线(milk line)”分布，主要发生于会阴部，男性多于女性；镜下主要由梭形肌纤维母细胞和Z字样胶原束组成，内常见脂肪成分[21-23]；发生于阴道时形态可与SMFGT有重叠[16]。⑥神经纤维瘤：SMFGT梭形的瘤细胞可呈长条束状或波浪状排列，与细胞之间的纤细胶原纤维走向一致，一些区域间质可呈黏液样，故易被误诊为神经纤维瘤，但其分带现象不明显，而且免疫组织化学检测S-100表达阳性可与SMFGT鉴别[24]。

3.4 肿瘤发病机制

SMFGT的发病机制尚不清楚，文献报道部分病人有他莫西芬治疗史，提示该病的发生可能与他莫西芬治疗有一定相关性[6,14,25]。查阅病史，本文中9例病人均未服用过他莫西芬，因此SMFGT与他莫西芬治疗的相关性仍需要进一步研究。LIU等[26]用原位杂交的方法对SMFGT中HPV、EBV及HHV8进行了检测，证实SMFGT的发生与以上病毒无关。本文对9例SMFGT进行了P16染色，均为阴性，也提示其与HPV无相关性。由于SMFGT均位于浅表宫颈、阴道或者外阴，不同程度表达ER、PR、波形蛋白、结蛋白和CD34，支持该肿瘤起源于上皮下间质中具有激素反应性、纤维母细胞样的干细胞[6]。新近文献报道SMFGT存在染色体13q14缺失[27]，实际上在富于细胞性血管纤维瘤及乳腺型肌纤维母细胞瘤中也存在有染色体13q14缺失[27-28]，提示它们关系密切，可能是同一类肿瘤实体形成的具有不同形态表现的连续谱系，起源于一种共同的前体间质细胞。

3.5 预后

本文中9例病人均进行了随访，随访2～30个月，均未发生复发。文献中除1例由于手术切除不全9年后复发外[29]，其余病例也均未见复发或转移。目前有限的随访证据提示SMFGT是一种良性肿瘤，完整切除后不复发或转移。