产前MRI 对胎儿卵巢囊肿的诊断价值

徐生芳 杨磊 钱吉芳 朱大林 赵丽 杨爱萍 杨来虎

卵巢囊肿在产前女性胎儿中的发生率为1/2 600～1/2 500[1-2]。 虽然大多数的卵巢囊肿在出生后几个月内能够自行消退， 但也有少数会合并卵巢囊肿的蒂扭转和囊内出血、坏死等并发症[3-5]。 因此，产前准确诊断对评估胎儿宫内情况和预后尤为重要。 随着产前MRI 在胎儿检查中的广泛应用，对胎儿卵巢囊肿的诊断也随之增多，这对产前诊断、胎儿预后及手术评估具有重要意义。 本研究旨在分析和总结产前胎儿卵巢囊肿的MRI 影像特征， 以提高对本病的认识，为临床产前评估提供可靠的诊断依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集甘肃省妇幼保健院2013 年1 月—2019 年1 月产前确诊的40 例胎儿卵巢囊肿的临床、影像及产后随访资料。孕妇年龄20～42 岁[平均（28.32±4.60）岁]。孕周均经早孕及中孕期系统超声检查确定，均与临床孕周相符，首次发现胎儿腹部囊性肿物的产检孕周为28～39 周 [平均（30.26±4.33）周]，均在超声检查后12～24 h 内完成胎儿MRI 腹部检查。 40 例胎儿均为女性、单胎。 超声检查无合并其他结构畸形，母体血清无创DNA 或唐氏综合征检查为低风险。

1.2 检查方法 40 例胎儿产前行超声检查后12～48 h 内行胎儿MRI 腹部检查。 采用Siemens Avanto 1.5 T MR 扫描设备，选用8 通道相控阵体线圈。体位为左侧卧位或仰卧位， 快速扫描获取胎儿腹部的标准冠状面、 矢状面和横断面影像， 扫描时间不超过10 min。 扫描参数：①T1WI，超快速小角度激发序列（fast low angle shot imaging，FLASH），TE 4.76 ms，TR 169 ms，扫描时间34 s。 ②T2WI，半傅里叶单激发快速自旋回波序列（half Fourier acquisition single shot turbo spin echo，HASTE）,TE 67 ms，TR 1 350 ms，矩阵256×256，扫描时间22 s。 ③DWI，TE 83 ms，TR 5 800 ms， 扫描时间2 min；b 值选取50、800 s/mm2，并自动生成ADC 图。 3 种序列均为层厚4 mm，层间距3～4 mm，翻转角70°。

1.3 产后随访检查 对产前超声联合MRI 诊断为胎儿卵巢囊肿的胎儿均于出生后24 h～3 个月内行超声和MRI 随访检查，观察卵巢囊肿的位置、形态、大小及内部的信号变化，并与产前MRI 结果做相应比较， 同时记录囊肿消退的患儿月龄。 对于需要手术的患儿，则随访至其术后6 个月。

1.4 影像分析 由2 名具有胎儿影像诊断经验的主任医师阅片，对胎儿产前、产后MRI 影像进行对照分析，重点观察胎儿腹部结构有无异常，并记录囊肿发生的部位、形态、边界、大小、病灶的信号特点、血供情况以及周围邻近组织结构情况， 如邻近肠管是否受压推挤，囊肿与肝脏、双肾、膀胱的界限是否清晰，是否合并有胎儿其他部位的异常等。

2 结果

2.1 产前MRI 40 例胎儿MRI 均显示为盆腹腔内肿块，发生于单侧者38 例，其中左侧24 例（图1），右侧14 例（图2）， 病灶均位于膀胱与一侧肾脏之间。 2 例为双侧（图3），病灶位于膀胱两侧。 病灶形态均为类圆形或椭圆形，边界光滑，囊壁较薄。32 例病灶最大径线＜4 cm，8 例＞4 cm。 32 例在MRI 上可见病灶内部信号较均匀，T1WI 上呈均匀低或稍高信号，T2WI 上呈高信号，DWI 上显示扩散不受限，ADC图呈高信号；8 例病灶内信号较混杂， 内可见液-液分层，T1WI 呈稍低及稍高信号混杂，T2WI 呈不均匀的稍低信号，内见斑片状、点状高信号影，DWI 上显示部分病灶扩散受限，ADC 图呈低信号。 病灶邻近的肠管均受压推移。产前MRI 检查显示1 例胎儿合并有颅脑生发基质的点状出血，2 例合并有胎儿脐绕颈，1 例合并有母体完全性前置胎盘。

2.2 产后随访MRI 出生后24 h～3 个月内行超声和MRI 随访观察， 肿块较胎儿期超声和MRI 检查明显缩小的有12 例， 随访复查肿块自行消退的有20 例。 8 例患儿由于囊肿最大径线＞4 cm 且信号混杂行腹腔镜探查手术切除肿块， 术后病理结果显示7 例为卵巢单纯囊肿伴出血，1 例卵巢囊肿合并蒂扭转，继续随访至术后6 个月均未见异常。

3 讨论

图1 孕妇28 岁，孕34 周，超声提示胎儿左下腹部囊性肿物。MRI 显示胎儿左下腹肿物，位于左肾与膀胱之间，大小为4.9 cm×4.0 cm×4.1 cm，边界清，其内信号均匀，T1WI 呈低信号（A），T2WI 呈高信号（B）。 出生后1 个月MRI 复查囊肿较产前略有缩小，T2WI 抑脂序列显示囊内信号混杂（C），可见液-液分层；出生后3 个月行腹腔镜手术，结果显示左侧卵巢囊肿并囊内出血。D 图，病理结果显示囊壁未见上皮细胞，囊内见陈旧性出血（HE，×100）。

图3 孕妇26 岁， 孕32 周， 超声提示胎儿腹部2 个囊性肿物。 MRI 显示胎儿盆腹腔内肿物，位于双侧肾脏与膀胱之间，左侧大小为3.5 cm×3.2 cm×3.4 cm，右侧大小为3.1 cm×2.8 cm×2.8 cm，边界清，病灶内信号均匀，T1WI 呈低信号（A），T2WI 呈高信号（B）。 产后随访至3 个月时发现卵巢囊肿自行消退。

卵巢囊肿是常见的卵巢上皮性肿瘤， 多见于育龄期女性，发生于胎儿时期的较为少见，大多在孕晚期产检时发现。 囊肿多为良性、大小不一，且多见于单侧[1-3]。 囊肿的主要病理类型为卵巢滤泡囊肿，也有黄素囊肿和少数畸胎瘤。 目前大多研究将其分为单纯性和复杂性囊肿， 由于胎儿卵巢是一个腹腔器官，比青春期后卵巢更容易发生扭转，因此较大的囊肿或复杂型囊肿容易发生卵巢的蒂扭转和囊内出血，故多采取手术切除,而较小的囊肿可在产后数月内自行消失[6-8]。

关于胎儿卵巢囊肿的发生机制目前尚未形成共识， 目前认为胎儿卵巢囊肿可能是由于母体雌激素分泌过多所致，胎盘人绒毛膜促性腺激素(HCG)和胎儿垂体促性腺激素均可刺激胎儿卵巢卵泡的生成及成熟。 也有研究[7-9]显示妊娠母体在孕晚期合并有子、妊娠高血压、糖尿病、甲状腺功能不全时，会使雌激素分泌过多，诱发卵泡囊肿的形成。

目前，随着MRI 在胎儿腹部的广泛应用，产前MRI 已成为产前诊断又一重要检查方法。 根据文献总结归纳胎儿卵巢囊肿MRI 的特征性表现如下：①卵巢囊肿多位于下腹部，位置偏低，大多位于膀胱与肾脏之间； ②囊肿的形态大多较规整， 且囊壁较薄；③单纯性卵巢囊肿信号较均匀，T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号，DWI 序列扩散不受限； ④复杂性卵巢囊肿主要因囊内出血、 蒂扭转等原因使其信号混杂，T1WI 上呈低信号， 或中央伴有高信号，T2WI 上呈稍低信号中伴有斑片状稍高信号， 部分囊肿可伴有巧克力囊肿的“液-液分层”表现；⑤与病灶周围组织界限是否清晰，如肝脏、双肾、膀胱等；⑥病灶邻近的肠管大多呈受压、推移改变[10-14]。 MRI 还可观察胎盘、胎儿有无异常，如胎儿颅脑结构、胎盘异常等合并症[3，15]；产后MRI 的随访复查，可更加直观地了解囊肿的变化情况。 一般较小的囊肿(直径2～3 cm）通常于产后自行消失， 较大的囊肿在产后可通过MRI 进行术前的影像评估，为临床治疗提供可靠的依据[16-17]。 本研究中经手术证实的8 例均为复杂性囊肿，其中5 例病理证实为滤泡囊肿伴出血。3 例为卵巢囊肿伴蒂扭转，MRI 表现为T1WI 稍低及稍高信号，T2WI 为混杂信号，内可见液-液分层。

胎儿卵巢囊肿需与以下几种疾病鉴别： ①肠系膜囊肿，一般与淋巴系统发育异常有关，多发生于肠区，主要位于肠管前方或肠管间，位置偏高，且大多在空回肠系膜根部，病灶通常较大，形态多不规则，边界和囊壁多显示不清， 内可见多房分隔。 ②囊肿型肠重复畸形，病灶位于肠区，位置偏高，囊肿型肠重复为紧邻肠管的厚壁囊肿， 形态欠规整， 内无分隔。 ③胆总管囊肿，多位于右上腹，囊壁薄，形态欠规整[18-19]。

总之，胎儿卵巢囊肿多为良性肿瘤，大部分出生后可自行消失。 MRI 不仅可显示胎儿卵巢囊肿的发生部位、形态、边界、病灶的范围、信号特点和血供情况， 还可清晰显示肿块与邻近组织结构的关系并判断有无合并其他异常。 因此，产前MRI 对胎儿卵巢囊肿能够做出准确的诊断， 为临床评估预后和选择手术方案提供可靠的依据。