中文版医患共同决策多焦点量表的信度和效度研究

卞薇，万君丽，谭明琼，苏君，何文婷

医患共同决策(Shared Decision Making， SDM)是指医务人员在基于循证的基础上告知患者治疗方案的疗效、益处以及风险，而患者告诉医务人员其对疾病以及相关风险的看法和疑虑，甚至个人的价值观、经济状况等，在医务人员的启发下，医患共同做出相对更加合理、更有益于患者的选择[1-2]。医患共同决策作为一种常见的医患决策方式，不仅能帮助患者减少医疗过程中的不确定性，来缓解医患矛盾并提高患者满意度[3-4]；同时可以缩短住院时间，并提高患者干预依从性，最终改善患者的健康结局。护理人员作为患者干预措施的健康宣教者和实施者，准确评估患者决策需求，为患者提供决策辅助信息，并协助患者做出正确且符合其价值观的决策是其主要职责之一[5]。因而如何准确评估医患共同决策现状及其影响因素，从而构建更有针对性的干预模式和措施是极其重要的，然而目前国内暂无有效测评医患共同决策的评估工具。医患共同决策多焦点量表(Multifocal Approach to Sharing in Shared Decision Making，MAPPIN′SDM)是德国Kasper等[6]设计，从医务人员、患者、医/患/双方三个角度全面测评共同决策行为和效果，是国际公认的更能反映共同决策的核心要素的测评工具[7]，已被广泛应用于欧美、德国和挪威等国家临床医患共同决策的评估和干预措施的检验[8-10]。本研究旨在引进MAPPIN′SDM，并对其进行信度和效度检验，从而为我国医患共同决策的评估提供科学可靠的测评工具。

1 对象与方法

1.1对象 采取便利抽样法，选取2018年4月至2019年3月重庆市某三甲医院共同决策情景进行分析。纳入标准：①决策情景。决策过程符合Makoul共同决策模型的九大基本要素[11]；决策类型包括诊断和干预(药物、手术、营养、社会心理干预等)；医患沟通时间不少于10 min。②患者。年龄≥18岁；疾病病程大于3个月；小学以上文化程度；意识清楚，语言沟通无障碍；知情同意并自愿参与。③医务人员。临床工作≥3 年；愿意参加本研究。本研究共纳入121个共同决策情景。决策类型主要包括：8项诊断检查、36项药物治疗、55项手术治疗、12项营养干预、8项康复治疗和2项心理治疗。患者共89例，年龄31～55(43.17±10.12)岁；男45名，女44名；初中以下文化程度23例，高中34例，大专以上32例。医务人员56名，其中医生39名，护士17名；年龄36～59(48.00±9.87)岁；内科12名，外科29名，儿科6名，感染科4名，妇产科5名；本科15名，硕士以上41名；中级职称21名，高级职称35名；工作3～10年13名，10～15年21名，>15年22名。

1.2方法

1.2.1MAPPIN′SDM的翻译与回译 MAPPIN′SDM是观察者从医务人员、患者和医患双方三个角度来评估共同决策过程中的行为和效果，包括定义问题、平衡声明、沟通方式、角色分配、列出选择、选择利弊、期望担忧、推荐/信息来源、评估理解(患者/医生)、(患者/医生)提出问题机会、决策支持策略、指出决策、后续安排等关键因素。共9个维度15 个条目，其中每个条目有3个小项(即观察者分别从患者、医务人员和医患双方分别进行评分)。要求观察者对共同决策的执行程度做出0～4评分[分别代表没有观察到这种行为、观察到这种行为(最低限度尝试)、已观察到该行为的基本能力、已观察到该行为(好的标准)、已观察到该行为(极好的标准)]，评分越高，说明执行程度越好。征得该量表作者Kasper教授同意后，对MAPPIN′SDM量表进行翻译及修订。首先，由2名专业翻译人员(1名循证医学背景和1名循证医学背景的博士研究生)对MAPPIN′SDM量表进行直译后达到一致的版本。再由2名双语专家(1名共同决策研究背景和1名循证医学背景的教授)将其回译成英文，并与原量表进行比较，找出差别，对不一致的地方进行重新翻译和回译，直到中文译稿接近源量表，形成MAPPIN′SDM中文版初稿。最后，选取30个共同决策情景进行预测评，根据患者访谈结果以及6名专家构成的专家组(高级职称以上，循证医学专家1名、共同决策专家1名、医疗专家2名和护理专家2名)意见进行修改，形成最终版的MAPPIN′SDM量表。

1.2.2资料收集方法 由课题组成员采用统一指导语，向研究对象阐述研究目的和步骤，并签署知情同意书。然后，研究人员现场观测医生、患者、医患双方决策过程的具体行为和效果，并进行录像，对符合纳入条件的决策情景进行保留和分析。将课题组成员6名(主治医师2名，副主任护师2名，主管护师2名)分成2个独立的工作组，分别采用MAPPIN′SDM量表和标准使用手册[6]对决策情景录像进行评分，并通过讨论达成一致意见。第1次测评7 d后，随机抽取50项决策情景由两组人员对录像进行第2次评分，用以重测信度的评价。

1.2.3统计学方法 采用SPSS21.0软件进行统计分析，采用均数、标准差、频数和百分比来描述患者一般资料；采用项目分析、内部一致性系数、重测信度评价量表的信度；采用内容效度、内部效度和反应度评价量表效度。

2 结果

2.1条目筛选

2.1.1区分度检验 主要包括两个部分：①测量各个条目与量表总分之间的相关性，以相关系数大于0.2作为标准，结果显示所有条目与总分的相关系数为：医务人员部分0.234～0.874，患者部分0.274～0.914，医患双方部分0.275～0.891。②条目的鉴别度。将受试者按总分高低进行排序，前27%个体为高分组，最后27%个体为低分组，然后用独立样本t检验比较各个条目在高低分组之间的差异，删除两组得分差别无统计学意义的条目，结果显示所有条目的鉴别度均达到了显著水平。

2.1.2探索性因子分析 对MAPPIN′SDM量表3个部分各15个条目进行KMO和Bartlett球形检验，结果显示医务人员部分：统计量χ2值为1620.841，P<0.01，KMO值为0.897；患者部分：统计量χ2值为1432.374，P<0.01，KMO值为0.841；医患双方部分：统计量χ2值为1547.874，P<0.01，KMO值为0.852，说明资料适合进行探索性因子分析。采用主成分分析提取特征值>1的因子，因子旋转方法采取了正交旋转和斜交旋转相结合的方法。根据因子分析的条目删除标准，将因子负荷小于0.4、维度归属难以解释以及多重性因子负荷条目经专家组讨论后予以删除或保留，且每删除一个条目都重新进行因子分析，最终3部分各15个条目均予以保留，各部分均析出3个公因子。按照源量表的结构及分析结果我们将3部分因子均命名为：F1决策问题与选择； F2患者参与; F3信息与预约。医务人员部分：3个因子贡献率分别为23.888%、21.309%、17.590%，累积贡献率为62.788%。患者部分：3个因子贡献率分别为21.374%、19.847%、18.451%，累积贡献率为59.672%。医患双方部分：3个因子贡献率分别为22.563%、20.241%、17.942%，累积贡献率为60.746%。结果见表1。

2.2效度检验

2.2.1内容效度分析 由6名专家对量表内容进行审核以及语言文化调适，使其符合中国人的表达习惯。修订版经专家评定内容效度指数(CVI)为0.933。

2.2.2内部效度分析 医务人员部分：量表各维度间相关系数在0.292～0.524，各维度与总分相关系数为0.771～0.910；患者部分：量表各维度间相关系数在0.227～0.546，各维度与总分相关系数为0.649～0.789；医患双方部分：量表各维度间相关系数在0.394～0.486；各因子与总分相关系数为0.620～0.927。

2.2.3反应度分析 对25名医务人员进行循证共同决策专题课程培训(培训内容包括医患共同决策、循证医学和流行病学等基本知识；培训频次为每周2次，持续3个月)，随机选取培训后50个医患共同决策情景与培训前的50个决策情景评分进行比较，作为MAPPIN′SDM量表的反应度测试指标。结果显示，培训组3个部分的MAPPIN′SDM量表总分均高于未培训组评分，见表2。

表1 MAPPIN′SDM量表的探索性因子分析结果(n=121)

2.3信度检验 医务人员部分：量表总的Cronbach′s α为0.814，各个因子的Cronbach′s α分别为0.702、0.843、0.856；患者部分：量表总的Cronbach′s α为0.857，各个因子的Cronbach′s α分别为0.764、0.799、0.802；医患双方部分：量表总的Cronbach′s α为0.858，各个因子的Cronbach′s α为0.720、0.859、0.866。选取50个决策情景1周后由2个工作组再次进行评价，用于测评量表的重测信度。结果示总量表的重测信度，医务人员部分为0.914，患者部分为0.892，医患双方部分为0.884。

表2 培训前后医患共同决策情景MAPPIN′SDM量表评分结果 分，

3 讨论

3.1医患共同决策多焦点量表的临床意义 在临床实践中，全世界每天都会产生大量由决策失误造成的医疗悲剧，且数据仍在逐年增加中。根据相关报道，美国每年大约有4 000～9 000例患者死于非技术水平的决策失误[12]。因此，如何应对社会大环境下复杂变幻的疾病本身并针对不同教育层次、不同需求的患者需求，来构建符合患者个人偏好及决策能力的决策方式至关重要。而医患共同决策，不仅可以给患者提供当前可供选择的诊疗方案、以循证为基础的利益和风险情况，同时充分考虑患者个人偏好和价值观，让患者最大限度地参与到决策中，协助患者做出当前符合自身利益的最佳决策。它不仅能有效减少决策冲突，提高患者决策准备度，还能明显提高患者治疗依从性并缓解医患矛盾[13-14]。因此，如何推进共同决策在我国的发展具有重要意义。然而，我国共同决策的相关研究起步较晚，大多为综述、专家评述及经验等非实证性研究[15-16]，其中最重要的原因之一为缺乏可靠而全面的评估工具。此外，共同决策具有多维和多角度复杂特性，如何全面、系统而准确地评估成为亟待解决的难题。而MAPPIN′SDM是国际上唯一一个从医务人员、患者、观察者三个角度全面了解共同决策过程行为和效果，并提供了有机整合多种视觉的方法。本研究通过对该量表进行了严格的心理测量学评价，初步建立了中文版MAPPIN′SDM，从而为我国文化背景下医患共同决策现状和影响因素评价，以及个性化决策干预措施的制定提供依据。

3.2量表的信度和效度 在内容效度方面，该量表由6名专家对内容进行审核以及语言文化调适，修订后的量表CVI值为0.933，更能反映我国文化背景下医患共同决策的内涵和意义。进一步采用探索性因子分析对量表结构进行分析，三部分均获得15个条目3个因子，将其命名为：决策问题与选择、患者参与、信息与预约。这与源量表设计命名的9个维度略有不同，源量表中的定义/解释问题、呈现选择维度合并为本研究的决策问题与选择维度，讨论利弊、讨论患者价值/偏好、讨论患者自我效能维度合并为患者参与维度，讨论医生知识/建议、检查/澄清理解、做出决策和安排后续行动维度合并为信息与预约维度，但各维度包含条目大致一致。揭示了国外SDM的实施充分遵循了Makoul整合模型中患者和健康照护提供者参与SDM过程的基本要素和可能促进SDM过程的理想要素[11]。而国内SDM发展仍在起步阶段，且国内病源量大而就诊时间相对较短，因此如何基于我国文化背景下建立SDM过程模型需进一步研究和验证。此外，中文版析出的因子中，决策问题与选择贡献率最高，说明我国医患双方在决策过程中最为关注的是决策问题本身以及可供决策的具体处理方案。而国外共同决策更注重考虑患者自身价值观和偏好，强调基于循证医学来实施共同决策，熟练掌握以患者为中心的沟通技能，才能协助患者做出更符合当前情景的最佳决策，最终实现患者最佳照护[17]。在内部效度方面，量表各因子得分与总分呈高度相关，各因子间为中低度相关。说明各因子在共同决策这一主题方向一致，但因子间也有所差异，相互之间不可替代。反应度是指量表能否检测出指标细微改变的能力[18]，即评价干预前后医患双方共同决策有无改变的衡量指标。结果显示，经过系统共同决策课程培训的医务人员、患者和医患双方的评分都明显高于未培训组，充分说明共同决策理论和技能的培训不仅可以提高医患沟通能力、降低决策冲突，还能让患者更大程度地融入到决策中，提高患者满意度和治疗依从性。

在信度方面，量表三部分总的内部一致性系数分别为0.814、0.857和0.858，重测信度为0.914、0.892和0.884，与源量表一致，内部一致性信度较好，并显示出跨文化的良好稳定性。

综上所述，中文版MAPPIN′SDM量表具有良好的信度和效度，可以用于我国医患共同决策状况的评价。本研究的不足之处在于选取的样本较小，使研究结果的代表性有限。今后将加大样本量，进一步采用多种分析方法对量表结构进行充分验证，并基于标准化的MAPPIN′SDM对下一步循证决策辅助工具研制及干预措施的实施进行深入的验证和分析。