营养管理在胃癌加速康复外科治疗病人中的应用

胃癌是我国癌症死亡主要原因之一，每年全球新发胃癌病例有近50% 来自我国[1],是当前危害我国人民身体健康的重大疾病。一旦确诊为胃癌，如有手术切除的机会，主要以手术治疗为主。近年来，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)在胃癌治疗中逐渐应用广泛，并持续推广。ERAS是指将围术期有循证医学证据的措施整合一起,将外科、麻醉学科和护理等学科一起合作,采取优化的临床路径,减少创伤应激、促进器官功能早期康复、减少并发症和缩短住院时间的临床实践过程[2-3]。我科对胃癌ERAS的病人进行规范营养管理，取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年7月1日—2019年6月30日在我科住院的101例胃癌病人，术前均经病理证实为胃癌，手术方式均采用胃癌D2根治术。病人年龄21～79(50.33±12.48)岁，男65例，女36例。纳入标准：经胃镜及病理证实为胃癌的病人；择期手术的病人；行胃癌D2根治术病人；意识清楚,无精神疾病,有一定阅读理解和言词表达能力的病人；术前无出血、梗阻等并发症的病人；无远处转移的病人；自愿入组。排除标准：胃癌全腹广泛转移的病人；未做胃癌D2根治术病人；合并其他脏器转移的病人；术前合并严重心脑血管及肝肾等脏器疾病的病人；合并糖尿病的病人；意识不清，有精神疾病的病人；不愿配合ERAS措施的病人。

1.2 分组

按时间先后顺序将101例病人分为对照组和观察组，2018年7月1日—2018年12月31日收治的52例病人为对照组，2019年1月1日—2019年6月30日收治的49例病人为观察组。

1.3 干预方法

两组病人均在入院后使用营养风险筛查表(NRS2002)进行营养筛查，≥3分为有营养风险，<3分为无营养风险。若有营养风险，则优先使用口服肠内营养(安素)补充。口服不能满足时，则使用肠外营养补充，术前2 h可进食355 mL术能。术后，拔除胃管后即可开始少量多餐经口进食。对照组病人经医护人员宣教，自行准备饮食；观察组病人术前及术后由营养科医师根据病人情况配制专用营养餐，术前明确热卡的荤素搭配的饮食，术后则每日按时按量供应专用口服营养液，每天6～8次，根据病人情况逐渐增加每餐量或增加次数，由护士指导病人阅读宣教手册并观看宣教视频。

1.4 观察指标

①记录病人术后进食时间、进食后24 h内出现腹泻情况、72 h内出现腹胀情况及前3 d进食量。腹泻定义为排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每天排便量超过200 g，或含未消化食物或脓血、黏液[4]。腹胀的判断以病人自觉症状为主，结合视诊及叩诊，病人诉腹胀或体检发现腹部膨隆伴明显鼓音即可判断为腹胀。进食量以毫升来统计，进食时间以小时统计。安排专人负责数据的收集。②观察肠功能恢复情况，记录肛门排气的时间。③舒适度情况，观察病人腹胀情况及舒适度。舒适度评分即按视觉模拟评分法，0分为无不适感，10分为不舒适且无法忍受，分值为0～10分，记录病人的自我评分。

1.5 统计学处理

将数据录入电脑，应用SPSS 22.0软件包进行数据处理，定量资料用t检验,计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人一般情况比较

两组病人的年龄、性别、手术时间比较差异无统计学意义，具有可比性。详见表1。

表1 两组病人一般情况比较

2.2 两组病人术后肠功能恢复及进食情况比较(见表2)

表2 两组病人术后肠功能恢复及进食情况比较

2.3 两组病人术后腹胀、腹泻、舒适度比较(见表3)

表3 两组病人术后腹胀、腹泻、舒适度比较

3 讨论

围术期营养管理是ERAS的重要组成部分,包括术前评估及术后早期进食对胃癌病人的健康状况、预后效果及长期生活质量产生积极影响[5-6]，但如何对实施ERAS策略的胃癌病人进行营养管理，目前无统一的胃癌营养治疗指南供临床参考[7]，需进一步研究。本研究发现，两组病人年龄、性别、NRS2002评分、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组病人进食时间及肛门排气时间对比较无统计学意义(P>0.05)，分析原因，可能和本研究胃癌病人均规范按照指南指导的尽早拔除胃管、早期进食、早期下床活动相关。前3 d总进食量对照组较观察组少，差异有统计学意义(P<0.05)。因广西人的饮食是以稻米为主食[8]，病人大多习惯进食大米，因此与营养科合作，根据广西人饮食特点配制专用营养餐，温和无刺激，同时能补充病人所需微量元素，由营养食堂按时送餐，保证了病人少量多餐的饮食要求，每次的进食量精确可控，便于观察和调整。此外，指导病人阅读宣教手册并观看宣教视频，可以使病人更好地理解少量多餐的目的，并了解饮食的种类。而对照组病人由医护人员告知其应少量多餐，病人常常由于不敢进食，导致进食量远远达不到要求，且由于不了解饮食种类及饮食要求，而在刚开始进食时即进肉汤等含油脂过多的汤类，从而导致腹泻或腹胀，影响舒适度。按规范流程实施措施后，腹泻发生率由26.9%降至10.2%，腹胀发生率由30.8%降至14.3%(P<0.05)，病人感觉舒适，能配合按时按量少量多餐进食，从而保证了经口摄入量。

综上所述，对采用ERAS策略治疗的胃癌病人进行规范的营养管理，能有效降低腹泻、腹胀的发生率，减轻病人的不适感，提高病人的进食依从性，从而促进了病人早日康复。