肝硬化腹水的前世今生及治疗

文·崔林阁（溆浦县中医医院）

慢性乙肝、丙肝、自身免疫性肝炎、脂肪性肝炎及酒精性肝病等原因造成的肝脏反复、持续受损最终会导致肝硬化的发生。当肝硬化程度逐渐进展时，就会出现腹水、肝性脑病、消化道出血等并发症，其中腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志。

一、什么是腹水

健康人腹腔内会有少量液体，液体量一般少于200mL，它们对肠道蠕动起着润滑作用。任何病理状态导致腹腔内液体量增加至超过200mL时，就可称之为腹水。根据引起腹水的原因可分为肝源性、癌性、心源性、血管源性（静脉阻塞或狭窄）、肾源性、营养不良性和结核性等，现讨论因肝硬化引起的腹水。

二、肝硬化为何会出现腹水

1、门静脉高压：肝硬化导致肝内血管变形、阻塞，门静脉血回流受阻，门脉系统血管内压增高，毛细血管静脉端静水压增高，水份漏入腹腔。门静脉高压是肝硬化发展到一定程度的必然结果。当门静脉压力<12mmHg 时，很少形成腹水。

2、低白蛋白血症：肝硬化导致肝细胞功能受损，肝脏合成蛋白质的能力降低，血浆白蛋白含量下降，因而血液胶体渗透压降低，促使液体从血浆中漏入腹腔，形成腹水。当血浆白蛋白低于30g/L时，腹水很容易产生。

3、其它因素：门静脉高压引起脾脏和全身循坏改变致使肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强，导致水钠潴留，是腹水形成和相对顽固的主要原因。此外肝硬化患者肝静脉回流受阻时，淋巴液生成过多，当回流的淋巴液超过引流能力时，也可引起腹水。

三、肝硬化腹水如何治疗

临床上根据腹水的量及伴随疾病确定患者是否需要住院治疗。

1级腹水：多数患者无症状，B超提示腹水深度＜3cm，伴肝硬化其它并发症少，对利尿药物治疗敏感，可门诊治疗，定期门诊随访。

2级腹水：患者中度腹胀和腹部膨隆，B超提示腹水深度在3～10cm之间，常伴肝硬化其它并发症，需要住院治疗。

3级腹水：患者腹胀及腹膨隆明显，甚至形成脐疝，B超提示腹水深度＞10cm，必须住院治疗。

腹水的一线治疗包括病因治疗、合理限盐及应用利尿药物、避免应用肝肾毒性药物；二线治疗包括合理应用缩血管活性药物和其他利尿药物、大量放腹水及补充人血白蛋白、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、停用非甾体抗炎药（NSAIDs）及扩血管活性药物；三线治疗包括肝移植等。

针对腹水患者，推荐限制钠盐摄入在4～6g/天。利尿药物是治疗肝硬化腹水的主要方法，会增加水和钠从肾脏排泄。常用的利尿药物有螺内酯、呋塞米等，也可根据病情加用特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦等缩血管活性药物和其他利尿药物。应答不佳或无法耐受上述治疗方法的患者，可以通过腹腔穿刺放出大量的腹水，每次可以安全地放出部分腹水（4～6L/d）。对于顽固性腹水，腹腔穿刺比利尿剂更有效。需要特别说明的是补充人血白蛋白对于肝硬化腹水至关重要，尤其经腹腔穿刺引流的腹水治疗，每放1000ml腹水，应补充6～8g白蛋白。

阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等非甾体抗炎药及依那普利、贝那普利、缬沙坦、厄贝沙坦等ACEI、ARB类扩血管活性药物会造成肾脏损伤，不利于肝硬化腹水的管理，应当停用。

对于更多的难治性病例，肝内门脉分流术是控制腹水的有效方法之一。对于Child-Pugh C级肝硬化合并顽固型腹水患者应优先考虑肝移植。

四、肝硬化腹水如何生活护理

1、日常生活：要重视心理健康，保持心情舒畅，长时间承受较大心理压力可能会导致肝病患者病情复发或加剧。有规律保证充足睡眠，保持大便通畅。疾病恢复期应注意休息，可适当做一些慢节奏的体育活动，增强体质，但应避免劳累，防止感染。

2、保证营养：每天摄入热量应在2000卡以上，以补充碳水化合物为主，肝硬化低蛋白血症时应补充优质蛋白质及维生素，蛋白质1～1.2g/kg/天，如有肝性脑病时蛋白应限制0.5g/kg/天内，补给的营养成份可参考相关指南。提倡肝硬化病人夜间适当加餐，研究发现，夜间加餐3个月，多数肝硬化患者血清白蛋白水平和氮平衡可恢复正常。

禁忌食用对肝脏有毒性的食物，如饮酒、含防腐剂的食品等，禁食损肝药物。根据腹水的程度控制24 h液体入量在800～1500 mL左右。如伴随低钠血症等电解质紊乱，需根据病情调整饮食。

3、随访：病情稳定的肝硬化合并腹水患者每3个月复查生化、血常规、凝血功能、甲胎蛋白及腹部超声等。每12个月复查胃镜以了解有无食管静脉曲张及程度。对失代偿期肝硬化患者需制定长期、甚至是终身的临床管理方案。