高血压在“罪犯暂予监外执行组织诊断”中的规范适用

（太原市中级人民法院，山西 太原 030001）

《暂予监外执行规定》[1]（司发通〔2014〕112号，以下简称《规定》）自实施以来，各地罪犯暂予监外执行医学条件的评估鉴别工作得到了有效的规范，但对于患有高血压的罪犯适用暂予监外执行尚存在一些争议。目前我国人群高血压患病率呈现逐渐上升趋势[2]，研究结果[3]显示，我国15岁以上人群高血压患病率已达23.33%。迄今为止，笔者所在法院共受理的40例“罪犯交付前暂予监外执行组织诊断”案件中，以高血压为由申请的有16例（占40%）。因此，笔者结合工作经验，针对相关条款提出理解和适用意见，旨在引起医学和法医学工作者的关注和重视，规范暂予监外执行组织诊断工作中高血压的诊断和审查。

1 关于高血压的诊断标准

《规定》附件“保外就医严重疾病范围”注释第11条规定，高血压的判定按照《中国高血压防治指南2010》[4]（以下简称《指南》）执行，该指南将高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥18.7 kPa（140 mmHg）和（或）舒张压≥12.0 kPa（90 mmHg）；收缩压≥18.7 kPa（140 mmHg）、舒张压＜12.0 kPa（90 mmHg）为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压病史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于18.7/12.0kPa（140/90mmHg），也诊断为高血压病。

同时，《指南》根据血压升高的水平，将高血压分为1级、2级和3级。在对血压进行分级的基础上，结合其他心血管危险因素、是否合并糖尿病、靶器官损害以及临床并发症情况，进一步对高血压患者进行心血管风险水平分层，将其分为低危、中危、高危和很高危4个层次（表1）。

表1 高血压患者心血管风险水平分层[4]Tab.1 Cardiovascular risk stratification of hypertension

2 关于高血压暂予监外执行的法律规定

2.1 原则性规定

《规定》第五条规定，对被判处有期徒刑、拘役或者已经减为有期徒刑的罪犯，如患有附件“保外就医严重疾病范围”的严重疾病，需要保外就医的，可以暂予监外执行。

2.2 具体规定

《规定》附件“保外就医严重疾病范围”中关于高血压的条款体现在第三条第4款：“高血压病达到很高危程度的，合并靶器官受损”。

2.3 特殊规定

《规定》第六条第2款规定“对职务犯罪、破坏金融管理秩序和金融诈骗犯罪、组织（领导、参加、包庇、纵容）黑社会性质犯罪的罪犯适用保外就医应当从严审批，对患有高血压、糖尿病、心脏病等严重疾病，但经诊断短期内没有生命危险的，不得暂予监外执行”。

3 关于高血压在暂予监外执行组织诊断中的理解与适用

《最高人民法院关于罪犯交付执行前暂予监外执行组织诊断工作有关问题的通知》（法[2014]319号）规定：“罪犯交付执行前暂予监外执行组织诊断工作应当由法医人员进行或组织相关专业的临床医学人员和法医人员共同进行，相关医学检查应当在省级人民政府指定的医院进行”。具体到山西省的工作实际，《山西省高级人民法院 山西省人民检察院 山西省公安厅 山西省卫生和计划生育委员会关于印发＜关于罪犯交付执行前暂予监外执行组织诊断工作若干规定＞的通知》（晋高法[2015]64号）文件规定，交付前的暂予监外执行组织诊断工作分为两个阶段：（1）由省级人民政府指定的医院指派相关专业副高以上职称的临床专家对罪犯所患疾病进行医学诊断，出具医学诊断意见书；（2）由人民法院的法医审查罪犯暂予监外执行的医学条件，并出具审查意见书。由此可见，医院的检查和医学诊断意见书是法医审查罪犯是否符合暂予监外执行医学条件的主要依据，具体到高血压疾病，有关血压的测量、高血压的诊断及风险水平分层、继发性高血压的鉴别以及靶器官损害的筛查等都具有极其重要的法律意义。

3.1 血压测量

目前，诊室血压仍然是高血压诊断、分级以及治疗评估的标准方法，但这种方法看似简单易行，却存在很多干扰因素。血压的测量值直接影响罪犯是否患有高血压以及高血压分级，临床专家再依据高血压分级，结合其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害以及并发症，进一步对高血压患者进行心血管风险水平分层。至此可以看出，血压测量值的临床意义在于其影响到高血压患者的心血管风险水平分层，进而影响到高血压的治疗方案，而在暂予监外执行组织诊断中，血压测量值的重要意义在于其有可能决定罪犯是否符合暂予监外执行的医学条件。因此，对于暂予监外执行组织诊断的高血压案件，受托医院一定要给予高度的重视，必须由经过专门培训的医生、护士或技术人员操作，并且严格遵循《指南》，尽可能地排除干扰因素，减少血压测量值的偏差[2]。

3.2 高血压诊断

高血压诊断主要根据诊室测量的血压值，但判断血压是否升高，不能仅凭1次或2次诊室血压测量值，需要经过一段时间的随访。而在暂予监外执行组织诊断案件中，由于罪犯身份特殊，受托医院要在较短的时间内出具诊断意见，对于高血压诊断标准中要求的“非同日3次”血压测量，实践中常常测量1次或者用“连续3日”代替，难以达到数周内多次测量的随访效果，因此建议在诊室血压读数≥18.7/12.0 kPa（140/90mmHg）时，采用24h动态血压监测来确诊，这样也可以避免“白大衣高血压”[5]。

另外，在暂予监外执行组织诊断案件中，罪犯为逃避监内执行，一般会夸大病情严重程度，有的甚至在取保候审期间频繁就医，然后选取对自己有利的病史资料申请暂予监外执行。因此，受托医院医生应在委托法院专人在场的情况下对罪犯进行检查，在进行高血压诊断、高血压分级、心血管风险水平分层及疾病严重程度评估时也应以本院测量的血压值及客观检查为准，必要时延长工作期限，增加测量次数，家庭自测血压、主诉病史及既往住院病历中的检查结果仅供参考。

3.3 高血压心血管风险水平分层

高血压患者心血管风险水平分层是根据血压水平、危险因素、靶器官损害及相关的临床疾病来确定的[4]，危险度不同，其发生心脑血管事件的程度及比例也不同，因此，合理进行风险水平分层极为重要。

对照表1，对于无任何危险因素、靶器官损害及相关疾病的高血压罪犯，以血压作为风险水平分层的评估指标，可分为低危、中危、高危三种情形，达不到《规定》附件“保外就医严重疾病范围”第三条第4款要求的“很高危程度”，不符合暂予监外执行的医学条件。对于具有数个危险因素但不存在靶器官损害的高血压罪犯，即便达到很高危，也不符合暂予监外执行的医学条件。对于伴有临床并发症或糖尿病的高血压罪犯，高血压一旦确诊，即使血压已控制在正常水平，其风险水平分层也归类在很高危组，只需找出靶器官损害的指标即可判断其是否符合暂予监外执行的医学条件。

但对于没有临床并发症或糖尿病、却具有数个心血管危险因素且存在靶器官损害指标的高血压罪犯，其血压测量值将直接影响风险水平分层，也将决定其是否符合监外执行的医学条件。工作实践中对于已治疗的高血压罪犯，进行测量时血压已有所下降或已控制在正常水平，临床专家则常常根据罪犯提供的以往血压测量值或主诉血压最高值来进行风险水平分层，从而得出高血压（很高危组）的诊断结果，而罪犯以往的血压测量值是否可靠有待进一步验证。因此，笔者认为对于高血压罪犯在进行暂予监外执行组织诊断时，应适当延长受托医院出具诊断意见书的期限，使受托医院能严格按照《指南》对罪犯未服降压药情况下的血压水平进行一段时间的随访，再根据测量结果合理进行风险水平分层，从而得出准确可靠的诊断意见。

3.4 高血压的鉴别诊断

高血压有原发性高血压和继发性高血压之分。《规定》附件“保外就医严重疾病范围”第三条第4款有关高血压的规定仅表述为“高血压病达到很高危程度的，合并靶器官受损”，这里的高血压病即原发性高血压，其病因尚不明确。继发性高血压的病因明确，如果找到病因并有效治疗后，继发高血压症状很可能被治愈或得到明显改善，如可通过手术的方法根治或缓解的嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、肾素分泌瘤、肾血管性高血压等引起的内分泌性高血压[2，6]。而且，继发性高血压在高血压人群中占5%～10%[4]，有的大型综合医院筛查的比例甚至高达27%[7]。笔者认为，在暂予监外执行组织诊断工作实践中，为维护法律的公正性和权威性，对于罪犯暂予监外执行组织诊断的案件，应当建议受托医院出具诊断意见时，一旦确诊为高血压，必须鉴别是原发性还是继发性，尤其是遇到以下情况时，要进行全面详尽的筛查：（1）高血压达到中重度的年轻罪犯；（2）临床症状、体征或客观实验室检查存疑的罪犯；（3）药物联合治疗效果不佳，或治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高的罪犯；（4）被诊断为恶性高血压的罪犯[6]。如果确定是继发性高血压，需在诊断意见书中明确诊断，确定原发病，并给予疗效评估、提出治疗建议。

例如，某些引起继发性高血压的疾病（如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等）在得到确诊并经规范治疗后，“心血管风险水平分层”会发生变化，不但可能达不到“保外就医严重疾病范围”第三条第4款规定的疾病严重程度，而且此类疾病一旦确诊，则应参照第八条“严重内分泌代谢性疾病合并重要脏器功能障碍，经规范治疗未见好转。……”的规定。

因此，在暂予监外执行组织诊断中遇有高血压病时，对继发性高血压的鉴别也不容忽视，否则，很可能导致原本不符合暂予监外执行条件的罪犯被“逍遥法外”。

3.5 靶器官损害的筛查

高血压的靶器官损害包括血管、心、脑、肾及眼底等[7]，随着血压的持续升高，由亚临床靶器官损害进展为临床并发症。作为无症状的亚临床靶器官损害可独立预测心血管事件，《指南》对此有很具体的推荐，包括心电图或超声心动图、颈动脉内中膜厚度或粥样斑块、颈-股动脉脉搏波速度、踝臂血压指数、肾小球滤过率或血清肌酐、微量白蛋白尿或白蛋白肌酐比6项指标，符合其一即可认定。因此，在暂予监外执行组织诊断中，判断和审查罪犯的高血压病是否符合《规定》附件“保外就医严重疾病范围”第三条第4款之规定，作为两个条件缺一不可的“靶器官受损”因具有客观的医学检查结果而相对容易把握，需要注意的是对于高血压罪犯，尤其是没有临床并发症的，建议对靶器官进行全面筛查，寻找靶器官损害，避免在诊断和审查时将“漏查”导致的“没有发现受损指标”认定为“无靶器官受损”。

3.6 “三类罪犯”患有高血压病的情形

《规定》第六条第2款要求“三类罪犯”适用保外就医时，所患高血压病不仅要符合《规定》附件“保外就医严重疾病范围”的相关规定，而且还要达到“短期内有生命危险”的病情严重程度。

目前，临床上对于如何判断“短期内有生命危险”并没有明确的标准，《规定》亦未予以规定，导致理解和操作容易出现偏差。实践中遇有“三类罪犯”患有高血压病的案件，往往因无可参考的标准，受托医院的医生不愿对该项内容进行评估，法院法医在审查时更是无所适从。为促使该项工作顺利进行，江苏省高级人民法院会同有关部门制定了《关于规范〈暂予监外执行规定〉中相关医学问题的意见》（苏检发〔2015〕13号），河北省制定了《关于解决暂予监外执行工作中常见医学问题及其规范措施的意见》（冀检联〔2016〕2号）。两者均对“短期内有生命危险”的概念进行了界定，指出应与“猝死”相区别，江苏省的意见还详细列举了“高血压、冠心病等心脏病、糖尿病”三类疾病属于“短期内有生命危险”的几种情形，河北省则从程序上对该项内容的评估进行了规范。

为避免理解分歧，统一适用标准，建议最高人民法院会同有关部门针对《规定》中理解和操作易出现偏差的条款出台意见或解释，规范我国罪犯暂予监外执行医学条件的评估鉴别工作。

医学检查和医学诊断意见书作为罪犯能否暂予监外执行的重要依据，关系到刑罚执行的严肃性和社会的稳定性。因此，在暂予监外执行组织诊断工作中，医学和法医工作者在诊断和审查时应当具有“怀疑”精神，坚持复检，尽量采用罪犯本次就诊的临床症状、体征和客观医学检查结果作为诊断和审查的依据，以便全面、客观地对罪犯目前疾病的严重程度作出准确评价，严格依法适用暂予监外执行。