盆腔内游离脾伴蒂扭转合并脾错构瘤一例

刘金沙，邱太春，张清，姜磊，伍建林

病例资料 患者，男，15岁，因“下腹部剧烈疼痛1天”入院，实验室检查：白细胞18．4×109／L，中性粒细胞百分比：89．9%。查体：板状腹，下腹部压痛伴反跳痛，局部可触及一质韧肿物，活动度可，边界清楚。全腹CT平扫：左上腹脾脏未见显示（图1），盆腔内见一新月形软组织密度影，形态似脾，大小约13cm×3．7cm，其内密度欠均匀，肿物上极见团块状稍高密度影局部向外突出（图2）。肿块周围血管局部旋转缠绕，呈漩涡征改变（图3）；周围另见径3．5cm副脾样结节影。

手术所见：肿物灰白灰红色，性质似脾，完整切除肿物约20cm×12cm×9cm，肿物肿胀明显，表面可见紫黑色坏死淤斑，局部见灰白肿块向外凸起。脾门区可见数条迂曲扩张血管影，较大管径约0．3cm×1．2cm，呈“麻花样”逆时针扭转（图4）。在该肿物附近，见一鸽蛋大小似副脾样结节，结扎、切断脾动静脉时，见脾动静脉由网膜血管发出。病理诊断：游离脾伴蒂扭转，合并脾错构瘤（图5、6）。

图1 腹部CT平扫左上腹脾区未见脾脏显示。 图2 盆腔内见一新月形软组织肿物，密度欠均匀，局部见斑片状稍低密度影（箭）。 图3 脾门区血管呈“漩涡征”改变，内见点状血管钙化影（箭）。 图4 游离脾发生脾扭转，脾蒂门血管明显迂曲增粗，多圈缠绕扭转，呈麻花样改变（长箭），脾错构瘤呈灰白色团块状（短箭）。 图5 镜下见脾血窦间大量炎性细胞浸润（HE，×100）。 图6 镜下见灰白色肿块由不同比例成熟脂肪细胞、血管和平滑肌构成，经病理证实为脾错构瘤（HE，×100）。

讨论 副脾、游离脾合并蒂扭转十分罕见，2018年Antonia Rizzuto［1］首次报道，而类似本病例的游离脾合并蒂扭转、伴脾错构瘤三 者共存的情况更是罕见。游离脾好发于1岁以下儿童及中年女性［2］，约65%患 者无明 显症状［3］，约20%的游走脾可发生蒂扭转，引起剧烈腹痛，严重者可发生脾梗死，甚至休克、死亡［4］。由于病情危急，患者紧急剖腹探查前，往往以平扫CT为首选检查手段，而对于症状不典型、过敏史不详的急诊患者或不具备增强条件的基层医院，仔细分析CT平扫征象，对于早期快速的诊断意义重大。

结合本病例并复习相关文献，笔者总结出游离脾蒂扭转合并脾梗死的一些平扫CT诊断经验。游离脾最典型的CT征象是脾区未见脾脏显示，而在盆腹腔其他位置显示似脾样软组织肿块影。当游离脾合并蒂扭转时，还可出现以下较为特异的CT征象：①CT平扫示脾蒂血管高密度充盈缺损，提示脾蒂的急性栓塞；②“假包膜征”，脾梗死后由于脾脏侧枝循环的建立，引起脾包膜的密度高于脾实质；③“漩涡征”，脾蒂血管呈“麻花样”扭转；④脾失去正常的形态，由于充血而形成巨脾；⑤脾实质密度欠均匀，脾梗死区域较周围脾组织密度减低；⑥其他邻近脏器的扭转，如胰尾、部分胃体等；⑦其他征象，如大量腹水，窦前性门脉高压引起的胃、脾静脉迂曲扩张，周围肠系膜水肿等。

此外，本病例还罕见的合并了脾错构瘤，脾错构瘤典型的平扫CT征象为脾内或边缘处等或稍低密度结节影，常伴钙化及脂肪成分；本病例中脾脏边缘不规整，上极局部外凸的稍低密度影基本符合脾错构瘤的特点。通过此病例分享一些诊断经验，当游离脾患者出现巨脾，脾密度不均匀，形态不规整等影像学表现时，要考虑到合并脾梗死及脾内占位的可能性。