预输液体对无痛肠镜检查过程中血流动力学的影响

陶飞雪，夏书江，高红霞，卜小凤，童慧慧

(安徽医科大学附属巢湖医院,a 护理部,b 麻醉科,c 内镜中心，巢湖 238000)

无痛肠镜检查过程中，由于患者检查前的禁食、禁水以及口服肠道清洁剂，造成患者体内有效血容量减少；麻醉药丙泊酚的扩张血管作用，进一步加重患者有效血容量的减少，造成检查过程中低血压的发生率高，给患者的安全带来严重威胁[1]。我们在检查前给患者进行一定量的预输液处理，防止检查中低血压的发生，取得了十分满意的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019年1月至7月我院患者100例，其中男55例，女45例；年龄40～74岁，体质指数(BMI)18.0～29.0 kg/m2,美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ—Ⅲ级。用随机数字表法分为预输液组(Ⅰ组)和对照组(Ⅱ组)，每组50例。两组患者的性别、年龄、身高、体质量、BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究方案经我院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：患者或家属签署知情同意书，无肠镜检查禁忌证。排除标准：患有高血压、严重循环系统疾病、呼吸系统疾病、脑血管疾病、有肠道手术史。

1.3 方法 患者预约时测身高和体质量并计算BMI，检查日早晨所有患者吃流汁，上午8点左右开始肠道准备，中午因麻醉需要禁食禁水。预输液组提前1～1.5 h在准备室开放留置针静脉通道，输入乳酸钠林格氏液10 mL/kg，后进行肠镜检查，对照组开放静脉通道，不输任何液体，只用于推注麻醉药备用[2]。检查时摆好体位，监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)，面罩吸氧4～6 L/min，由麻醉医师静脉推注丙泊酚和瑞芬太尼混合液(混合液配方：1 mg瑞芬太尼稀释成50 mL，取瑞芬太尼1 mL(20 μg)与1%丙泊酚20 mL混合液)，首次缓慢推入丙泊酚的量为1.5～2 mg/kg，患者睫毛反射消失后停止推注丙泊酚，开始肠镜检查，术中出现体动时静脉追加丙泊酚混合液2～3 mL，镜头达到回盲部后开始退镜时停注麻醉药，检查结束后转至恢复室，鼻导管吸氧，继续监护。术中出现呼吸抑制(当SpO2<92%)时面罩加压给氧，人工控制呼吸；出现心动过缓(HR<50次/分)时静脉注射阿托品0.5 mg，出现低血压[平均动脉压(MAP)下降超过基础值的30%]时静脉注射麻黄碱5 mg。

1.4 观察指标 推药前(T0)、推药后即刻(T1)、推药后4 min(T2)、结束时(T3)，苏醒(呼之能睁眼)时(T4)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，苏醒后的恶心、呕吐、头晕等情况。

2 结果

2.1 检查时间 Ⅰ组(10±2)min，Ⅱ组(11±3)min，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 不同时点SBP、DBP、MAP、HR、SpO2比较 与T0时比较，T1、T2、T3、T4时两组SBP、DBP、MAP、HR均明显降低(P<0.05)。与Ⅱ组比较，T1、T2、T3、T4时Ⅰ组SBP、DBP、MAP均明显高于Ⅱ组、HR慢于Ⅱ组，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 并发症和麻醉药物用量比较 Ⅰ组低血压、恶心呕吐、头晕发生率明显低于Ⅱ组，差异有统计学意义(P<0.05)；心动过缓发生率、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 两组患者一般情况比较

注：BMI为体质指数

表2 两组患者不同时点SBP、DBP、MAP、HR、SpO2比较

注：SBP为收缩压，DBP为舒张压，MAP为平均动脉压，HR为心率，SpO2为血氧饱和度；与T0时比较，aP<0.05；与Ⅰ组比较，bP<0.05

表3 两组患者并发症和麻醉药物用量比较

3 讨论

随着医疗技术的发展和生活水平的提高，肠镜检查的普及越来越高。肠镜检查能及时发现和治疗肠道内的某些疾病，但操作过程中肠道充气和牵拉刺激，往往给患者带来痛苦[3]，另操作过程中患者身体的扭动也给肠镜检查者带来很多不便。而无痛肠镜让患者检查时能保持良好的状态，减少患者痛苦，提高检查效率[4-6]，深受广大患者和医护人员的欢迎。无痛肠镜检查目前国内已普遍开展[7]，患者检查前都有一个长时间的禁食、禁饮，同时还要口服肠道清洁剂[8]，造成患者体液大量丢失和有效血容量不足，甚至造成机体酸碱平衡失调和电解质紊乱，严重者威胁患者健康。麻醉药物采用的是丙泊酚联合瑞芬太尼、芬太尼等阿片类药物[9]，这些药物皆有扩张血管、抑制心脏作用，造成循环抑制[10-11]。患者检查前因精神紧张，交感神经兴奋，血压皆在正常水平甚至升高，而麻醉后上述代偿功能丧失，导致血压下降，心率减慢。另外，肠镜检查过程中，操作对直肠的刺激，引起迷走神经兴奋，进一步加重患者血压下降和心率减慢。当血压下降明显时采用静脉推注血管活性药物麻黄碱[12]、甲氧明等升高血压[1]，出现心率减慢明显时静脉注射阿托品，进行对症治疗。

目前做无痛肠镜检查的患者较多，有的患者检查前需要经历较长时间的等待，有的患者术中需要做病灶切除，因此禁食、禁饮的时间比较长，容易出现焦虑、饥饿、脱水等，尤其那些老人和体质较差者，更易出现机体酸碱平衡失调和电解质紊乱，严重影响患者健康和医疗安全[13]。有研究表明[14-16]，麻醉前预输注一定量的液体，能明显增加心排血量，降低麻醉后低血压的发生率，在一定程度上能减轻患者由于检查前的禁食、禁饮和口服肠道清洁剂造成的机体酸碱平衡失调和电解质紊乱。本研究显示，由于术前准备肠道因素、丙泊酚和瑞芬太尼对心脏的抑制作用、以及肠镜的刺激作用，导致两组患者的血压和心率都比检查前低。而检查组预输入10 mL/kg的乳酸钠林格氏液，能有效维持术中循环系统的稳定，术中虽然也出现血压下降，但与对照组相比，有明显改善。对照组心率明显快于预输液组，这可能是由于有效血容量不足引起的心脏代偿作用。有研究显示[17]，术前预输液大于20 mL/kg引起的心脏负荷过重，肺水肿等负作用明显增加，因此，我们采用预输液10 mL/kg，既无增大输液的副作用，也明显增加有效血容量，改善循环系统，很好地维持术中血压和心率的稳定，低血压、恶心呕吐、苏醒后头晕的发生率明显低于对照组。预输液组无一例患者出现恶心呕吐和头晕，这可能是检查前预输液能维持循环系统稳定的作用。

无痛肠镜检查，术前预输一定量的液体，能有效增加血容量，能更好地维持麻醉后循环系统稳定，明显减少苏醒期恶心呕吐的发生，尤其对年老体弱和存在酸碱平衡失调及电解质紊乱的患者更有积极的作用，有利于患者快速康复，增加医疗安全具有积极的意义。