核因子κB及幽门螺杆菌和细胞毒素相关基因A在特发性血小板减少性紫癜发病中的临床意义

吴友伟，高瑛，史丽萍，赵素平

(陕西省人民医院，a 消化内二科，b 血液科，西安 710068)

特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种自身免疫性疾病，也是一种获得性出血性疾病，以血小板减少为临床特征，还可见正常或较多的骨髓巨核细胞，伴有成熟障碍，皮肤黏膜紫癜是主要临床表现[1]。现阶段本病的发病机制尚未完全阐明。早在上世纪末就有学者发现幽门螺杆菌(H.pylori)感染与ITP存在一定联系，此后陆续有研究证实部分ITP患者根除H.pylori后血小板计数明显增多，此治疗方法也一度成为ITP的一线治疗方案[2-3]。但也有报道[4]显示因地区、基因、病情不同根除H.pylori后患者的有效率存在显著差异。故H.pylori与ITP发病的关系还需进一步明确。

近年来有学者发现幽门螺杆菌细胞毒素相关基因A(CagA)蛋白存在与血小板相似的抗原表位，认为表达CagA的高毒力株可诱发系列免疫应答及细胞免疫异常，且CagA参与了核因子κB(NF-κB)的激活，均可能与ITP发病相关[5]。为进一步了解ITP的发病机制，现以168例成人ITP患者为对象，分析NF-κB、H.pylori、CagA与血小板计数、疾病严重程度、血小板相关IgG(PAIgG)和IgM(PAIgM)等的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年9月至2019年2月我院收治的168例ITP患者(ITP组)，其中男76例，女92例；年龄范围18～65岁，年龄(41.71±9.25)岁；病程范围2 d至3年，病程(34.60±6.51)d；以ITP-BAT出血评分系统评估疾病严重程度，包括轻度48例、中度77例、重度43例。另选择同期入院体检的50例健康志愿者(对照组)，男20例，女30例；年龄范围18～65岁，年龄(39.95±9.77)岁。两组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究方案通过了我院伦理委员会审核,所有患者均对本研究的目的和意义有基本了解，且签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄18～65岁，男女不限；(2)符合中华医学会血液学分会确定的成人ITP专家共识[6]中相关诊断要求，血小板计数<50×109/L；(3)初次发病；(4)血红蛋白、白细胞无异常；(5)临床资料详实。排除标准：(1)年龄<18岁；(2)合并其系统性自身免疫性疾病；(3)3月内接受过糖皮质激素或丙种球蛋白、输注血小板、脾切除术等治疗[7]。

1.3 主要检测方法 H.pylori检测方法： 为14C呼气试验(14C尿素胶囊来源于上海欣科医药有限公司，检测仪器及呼气卡来源于安徽养和医疗器械设备有限公司)，测定值≥150为H.pylori阳性。抽取所有对象外周静脉血5 mL(ED-TA-K2抗凝)，离心处理后取血清标本-80 ℃冻存，统一采用酶联免疫法检测血清NF-κB水平(试剂盒来源于上海BG公司)及Hp-CagA-IgG抗体表达(试剂盒来源于上海晶莹生物技术有限公司)，后者结果≥20 ku/L为阳性，<20 ku/L为阴性。

PAIgG含量检测方法： 以双抗体夹心法测定PAIgG含量(试剂盒来源于上海太阳生物技术公司)，按每107个血小板所含PAIgG、PAIgM计算，并以全自动血细胞分析仪测定血小板计数。

2 结果

2.1 ITP组、对照组NF-κB、H.pylori、CagA测定结果比较 与对照组相比，ITP组血小板计数明显偏低，PAIgG、PAIgM含量明显偏高(P<0.05)。此外，ITP组的血清NF-κB水平、H.pylori、CagA阳性率均较对照组明显偏高(P<0.05)。见表1。

2.2 NF-κB、H.pylori、CagA与血小板计数、PAIgG、PAIgM含量的相关性分析 ITP患者血清NF-κB水平与血小板计数负相关，与PAIgG、PAIgM含量正相关(P<0.05)；H.pylori、CagA亦与血小板计数负相关，与PAIgG、PAIgM含量正相关(P<0.05)。见表2。

2.3 ITP严重程度与NF-κB、H.pylori、CagA的关系 轻度ITP患者初诊时血小板计数>中度ITP患者>重度ITP患者，PAIgG、PAIgM含量及NF-κB<中度ITP患者<重度ITP患者，H.pylori、CagA阳性率<中度ITP患者<重度ITP患者，各组差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 H.pylori、CagA与NF-κB、血小板计数、PAIgG、PAIgM含量的关系 ITP患者中，H.pylori阴性者血小板计数>H.pylori阳性且CagA阴性者>H.pylori、CagA均阳性者，PAIgG、PAIgM含量及血清NF-κB水平

表1 ITP组、对照组NF-κB、H.pylori、CagA测定结果比较

注：ITP为特发性血小板减少性紫癜；NF-κB为核因子κB；H.pylori为幽门螺杆菌；CagA为毒素相关基因A；下表同

表2 NF-κB、H.pylori、CagA与血小板计数、PAIgG、PAIgM含量的相关性分析

注：PAIgG为血小板相关IgG；PAIgM为血小板相关IgM

表3 ITP严重程度与NF-κB、H.pylori、CagA的关系

表4 H.pylori、CagA与NF-κB、血小板计数、PAIgG、PAIgM含量的关系

3 讨论

本次研究发现，与对照组相比，ITP组除了初诊时血小板计数显著低及PAIgG、PAIgM含量显著高以外，其血清NF-κB水平及H.pylori、CagA阳性率明显高，且相关性分析显示ITP患者NF-κB、H.pylori、CagA与血小板计数负相关，与PAIgG、PAIgM含量正相关，提示NF-κB表达上调及H.pylori、CagA阳性可能与ITP发病有关。H.pylori是常见消化系统疾病的致病菌，已被证实与消化性溃疡、慢性活动性胃炎、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤等疾病有紧密联系。早在上世纪末就有学者提出H.pylori感染与包括ITP在内的各种自身免疫性疾病有一定关联[8]，随着近些年来临床对ITP与H.pylori关系的研究逐渐积累，其可能机制逐渐明确，最常见的观点为H.pylori表面的Lewis抗原介导H.pylori和血小板的粘附，并引发Th1/Th2比例失调，机体的免疫自稳状态被破坏后血浆中抗血小板抗体增加，最终诱导自身免疫性血小板减少发生[9-10]。基于此，多个临床试验进一步证实抗H.pylori治疗有助于提高ITP的治疗有效率及减少复发，如罗洪强等[11]的报道显示抗H.pylori治疗可通过下调外周血白细胞介素-2/白细胞介素-4比值发挥治疗ITP作用；朱芸等[12]的研究显示抗H.pylori治疗儿童ITP的有效率高达95%，一年内复发率仅为5%，而未给予抗H.pylori治疗的患儿有效率仅为55%，复发率则高达37%。但也有研究[13]发现H.pylori清除与否与血小板计数的相关性并不显著，认为由菌株不同所致。事实上，H.pylori菌株大体分为高毒力株与低毒力株，前者有CagA基因、VacA基因等细胞毒素相关基因，可表达CagA蛋白、VacA蛋白；后者则只有VacA基因，不表达相关蛋白[14]。其中CagA蛋白作为H.pylori的主要毒力因子，存在免疫原性，并能够引发相关抗体产生，既往学者指出，H.pylori的CagA蛋白具有与人体血小板抗原相同或相似的抗原表位，感染H.pylori后机体免疫应答通过分子模拟产生抗血小板自身抗体从而引发ITP，而CagA蛋白可能在H.pylori感染的ITP发病中起主要作用[15]。这或许可一定程度解释本研究出现的上述结果。

此外，作为一种转录因子，NF-κB是调节细胞转录的关键因子，广泛存在于单核细胞、血管内皮及血管平滑肌细胞中，通常活化的NF-κB与其靶基因的κB位点结合后能够诱导或调控多种参与免疫的黏附分子、细胞因子及趋化因子等转录。张智亮等[16]的报道显示，相比于CagA阴性的H.pylori，CagA阳性的H.pylori诱导基质金属蛋白酶-9启动子活性及NF-κB连接活性的能力更强。程源山等[17]早期研究发现，H.pylori、CagA均为阳性的ITP患者PAIgG、PAIgM、PAIgA水平及PAIgG阳性率均显著高于H.pylori阴性和H.pylori阳性CagA阴性的患者，认为其机制之一在于CagA参与了NF-kB的激活，增强NF-kB与细胞核的结合，并参与机体免疫应答，导致PAIgG、PAIgM、PAIgA升高及血小板下降。近期Yang等[18]的观点与之类似。本研究还发现随着ITP患者病情程度加重，其初诊时血小板计数下降越明显，PAIgG、PAIgM含量及H.pylori、CagA阳性率升高越明显；且ITP患者中H.pylori阴性者、H.pylori阳性且CagA阴性者、H.pylori、CagA均阳性者初诊时血小板计数依次降低，PAIgG、PAIgM及NF-κB依次升高，提示NF-κB、H.pylori及CagA与ITP患者病情程度有关，并推测H.pylori感染可能直接通过CagA蛋白参与ITP的发病，或H.pylori感染促使CagA激活NF-κB而影响免疫应答导致PAIgG、PAIgM升高及血小板降低。因此，在临床中检测血小板、相关抗体的同时建议检测NF-κB水平及明确H.pylori、CagA阳性情况，对于针对ITP患者是否给予抗H.pylori治疗甚至NF-κB拮抗剂治疗有重要的指导意义。