超声引导联合神经刺激隐神经阻滞干预全膝关节置换术后患者的效果

芦海燕，孟根其其格，金 月，罗建军，杨立强

(1.北京市东城区第一人民医院麻醉科，北京 100075；2.首都医科大学宣武医院疼痛科，北京 100053)

图1 超声引导FNB A：股动脉； B：股神经 图2 声像图显示股神经被药液包绕 A：股动脉； B：股神经

流行病学调查显示，截止2012年，我国约20万中老年膝关节骨性关节炎(osteoanhritis， OA)患者接受全膝关节置换术(total knee arthroplasty， TKA)，且呈逐年增长[1-3]。TKA能够缓解疼痛、矫正畸形关节、重建关节功能[4]，但创伤大，术后疼痛剧烈，影响患者早期功能锻炼[5]，可导致关节粘连而降低手术效果。股神经阻滞(femoral nerve block， FNB)[6]缓解TKA术后疼痛效果确切，能减少镇痛药物用量，但可致股四头肌肌力降低，导致术后功能锻炼不及时[7]。超声引导隐神经阻滞(saphernous nerve block, SNB)对股四头肌肌力的影响较小[8]。本研究观察超声联合神经刺激仪引导SNB对TKA术后老年膝关节OA患者的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月—2019年3月50例于北京市东城区第一人民医院接受单侧TKA的老年OA患者，男、女各25例，年龄61～81岁，平均(67.1±4.9)岁；合并高血压28例、糖尿病11例、慢性肺部疾病3例。纳入标准：①年龄60～81岁；②美国麻醉医师协会(American Standards Association， ASA)分级标准Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：①罹患未经治疗的凝血功能异常或血液系统疾病；②精神障碍不能合作；③穿刺部位感染、血肿；④药物过敏。将患者随机分为A、B组，每组25例。本研究经我院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Acuson P500超声诊断仪，线阵探头，频率5～10 MHz。Pajunk 13800神经刺激仪，Pajunk 001185-74神经刺激阻滞针。2组均于TKA麻醉前接受神经阻滞。对A组行超声联合神经刺激仪引导FNB，B组行超声联合神经刺激仪引导SNB。

A组：嘱患者仰卧，暴露大腿和膝关节。常规消毒铺巾，将超声探头置于腹股沟皱褶皮肤上，确定股动脉和股神经(图1)后，以平面内技术于探头外1 cm处刺入连接神经刺激仪的神经刺激阻滞针，以电流1 mA持续0.1 ms，之后朝向股神经进针，到达股神经附近并引发髌骨运动时，将刺激电流逐渐降低至0.5 mA,观察髌骨运动逐渐减弱至消失，给予0.375%罗哌卡因10 ml，待超声示股神经被药液包绕后拔针(图2)。

B组：嘱患者仰卧,大腿外展外旋，暴露大腿内侧。常规消毒铺巾后，将探头置于大腿内侧中下1/3处的缝匠肌与股内收肌之间(图3)，以平面内技术于探头外1 cm处刺入连接神经刺激仪的神经刺激阻滞针，电流1 mA、0.1 ms，由外向内朝向股动脉进针，经过股内收肌和缝匠肌之间，于股动脉附近寻找隐神经，待出现小腿或足内侧条带状异常感觉时，逐渐降低刺激电流至0.5 mA，异常感觉逐渐消失后注射0.375%罗哌卡因10 ml，超声示药液在三角形区域内扩散后拔针(图4)。

分别完成上述操作后观察10 min，如无异常反应，选择L3～L4椎间隙行腰硬联合麻醉，于蛛网膜下腔给予0.5%耐乐品溶液 2 ml(1%耐乐品1.5 ml+50%葡萄糖1.5 ml)，头向置入硬膜外导管3 cm，固定导管并贴膜。由同一麻醉科医师(工作12年的主治医师)完成所有操作。术毕给予静脉电子镇痛泵(CP-E200-Ⅱ)，泵注药物为舒芬太尼1 μg/ml+托烷司琼15 mg，以0.9%生理盐水稀释为100 ml，设置背景剂量为1 ml/h，追加剂量为2 ml/h，锁定时间30 min，镇痛2天。

图3 超声引导SNB A：缝匠肌； B；股动脉； C：隐神经 图4 声像图显示给药后药液呈三角形扩散 A:隐神经

1.3 相关指标观察及随访 记录患者性别、年龄、体质量、身高等一般资料，以及神经阻滞术前及术后24 h、48 h、72 h、1周、2周时膝关节最大屈曲度、股四头肌肌力、疼痛程度，运动恢复时间(髋膝关节均可活动即为运动恢复)、感觉恢复时间(患肢无麻木感即为感觉恢复)，并观察术后2周内不良反应。采用视觉模拟评分(visual analogue score， VAS)评价疼痛程度。拍摄膝关节伸直位和最大被动屈曲位侧位X线片，测量膝关节最大屈曲度。嘱患者端坐，屈髋屈膝90°，以手持式肌力测试仪(hand-held dynamometry, HHD)测量股四头肌肌力。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。年龄、身高、体质量、膝关节最大屈曲度和股四头肌肌力均符合正态分布，以±s表示，组间比较采用t检验，同组不同时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。

P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者性别、年龄、体质量、身高及基础疾病差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。组内术后各时间点VAS差异有统计学意义(P均<0.001)，组间各时间点差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。组内各时间点膝关节最大屈曲度差异有统计学意义(P均<0.001)，组间术前及术后24 h差异无统计学意义(P均>0.05)，A组术后48 h、72 h、1周及2周均小于B组(P均<0.05)，见表3。组内各时间点股四头肌肌力差异有统计学意义(P均<0.001)，术前、术后1周及术后2周组间差异无统计学意义(P均>0.05)，而A组术后24 h、48 h及72 h均低于B组(P均<0.05)，见表4。

表1 2组患者一般资料比较(n=25)

表2 2组患者术后各时间点VAS比较(±s，n=25)

表2 2组患者术后各时间点VAS比较(±s，n=25)

组别VAS术后24 h术后48 h术后72 h术后1周术后2周F值P值A组2.28±0.892.96±0.842.48±0.711.60±0.651.04±0.7326.975<0.001B组2.00±0.872.48±0.922.28±0.681.56±0.651.04±0.7915.713<0.001t值1.1271.9281.0150.218<0.001——P值0.2650.0600.3150.8281.000——

表3 2组患者各时间点膝关节最大屈曲度比较(±s，n=25)

表3 2组患者各时间点膝关节最大屈曲度比较(±s，n=25)

组别膝关节最大屈曲度(°)术前术后24 h术后48 h术后72 h术后1周术后2周F值P值A组93.80±11.4347.40±7.1155.92±3.7466.92±3.9387.92±6.4796.72±6.90128.684<0.001B组92.32±11.4847.24±4.9960.48±4.1171.16±3.6291.84±4.93100.72±4.03484.912<0.001t值0.4570.092-4.100-3.968-2.410-2.503—— P值0.6500.927<0.001<0.0010.0200.017——

表4 2组患者各时间点股四头肌肌力比较(级，±s，n=25)

表4 2组患者各时间点股四头肌肌力比较(级，±s，n=25)

组别股四头肌肌力术前术后24 h术后48 h术后72 h术后1周术后2周F值P值A组3.88±1.012.12±0.332.16±0.372.36±0.492.68±0.483.88±0.6060.434<0.001B组4.00±0.822.36±0.492.44±0.512.72±0.462.84±0.374.00±0.7159.911<0.001t值-0.461-2.027-2.222-2.683-1.321-0.647--P值0.6470.0490.0310.0100.1930.521--

A组运动恢复时间为术后(25.28±4.55)h、感觉恢复时间为术后(33.20±2.92)h，B组分别为(14.64±2.16)h、(28.84±3.27)h，前者均长于后者(t=10.563、4.972，P均<0.001)。

术后2周内，A组2例出现呕吐(经对症处理后均缓解)，2例因镇痛不满意调节镇痛泵背景剂量至 2 ml/h、追加剂量为3 ml/h；B组1例头晕、1例呕吐(经对症处理后缓解)，3例因镇痛不满意调节镇痛泵背景剂量至2 ml/h、追加剂量为3 ml/h。2组均未见低血压等不良反应。

3 讨论

TKA是治疗终末期OA的有效手段，术后良好的镇痛可促进患者早期锻炼，从而使膝关节功能得到良好恢复[9]。既往TKA术后静脉镇痛泵多采用阿片类药物[10]，易引发头晕、恶心、呕吐、呼吸抑制、尿潴留、甚至认知功能障碍等不良反应[11]，对老年患者尤为不利。外周神经阻滞对于TKA术后镇痛极为重要[12]。FNB能够提供良好的镇痛效果，减少相应阿片类药物用量[13]，是TKA术后有效镇痛手段，但由于受股神经支配的股四头肌被阻滞，可致股四头肌肌力下降，影响患者早期康复，并增加跌倒风险[14]。SNB不仅能产生良好的镇痛效果，且不影响股四头肌肌力，利于患者早日康复活动，降低围术期深静脉血栓风险[15-16]。

股神经起源于L2～L4，隐神经为其感觉分支[17]，是股神经最长的皮神经，在股内收肌和缝匠肌之间的深筋膜下方走行。SNB仅单纯感觉神经阻滞，对肌力影响小，有利于进行主动的膝关节功能锻炼，增加膝关节屈曲度；但若声像图未能明确显示隐神经，临床常于股内收肌与缝匠肌之间的三角间隙给药，此时亦可能导致股四头肌部分肌力受影响。应用超声联合神经刺激仪引导定向阻滞隐神经更加精准。

本研究以老年OA患者50例为观察对象，均在TKA术前给予神经阻滞；术后A组接受超声联合神经刺激仪引导FNB，B组接受超声联合神经刺激仪引导SNB，2组术后镇痛效果无明显差异，提示两种方案均能提供可靠的镇痛效果。椎管内麻醉作用消失后，SNB对股四头肌肌力及腿部肌力影响更小，患者能够在镇痛良好的情况下及早进行膝关节功能锻炼，增加膝关节活动度，减少关节僵硬挛缩，更好地促进关节康复，并减少围术期呼吸和循环系统严重并发症。本研究结果提示，超声联合神经刺激仪引导SNB对促进OA患者TKA术后运动和感觉恢复均优于FNB。

综上所述，超声联合经神经刺激仪引导SNB用于干预TKA后OA患者安全有效，镇痛效果可靠，且可促进患者早期康复锻炼，对股四头肌肌力影响更小。