半伸膝位膝关节外入路置入髓内钉治疗老年胫骨干骨折临床研究

王浩敏 侯力强 范立北

胫骨干骨折属于四肢骨折中较为常见的类型之一，约占全身骨折的10%左右[1]。胫骨属于负重骨，表面附着的软组织也较其他骨组织少，胫骨骨折易在遭受暴力损伤时引起，患者肢体可表现出旋转或呈角畸形等变化。由于胫骨自身解剖位置的特殊性，胫骨骨折会损伤局部血供，术后发生骨折愈合延迟甚至骨不连的情况较其他骨组织更为多见，部分患者术后还会出现膝关节及踝关节僵直等情况，甚者还会出现创伤性关节炎，给胫骨骨折的治疗带来极大的困扰[2]。目前临床胫骨干骨折多采取髓内钉治疗为主，髓内钉内固定尤其适用于四肢管状骨骨折类型[3]。在胫骨干骨折的治疗中，髓内钉内固定的入路方式较多，包括髌上入路、髌下入路、膝关节外入路等。本文探讨半伸膝位膝关节外入路置入髓内钉较传统切开髌腱或髌腱旁入路术治疗老年胫骨干骨折的疗效差异。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015 年5 月—2018 年4 月浙江金华广福肿瘤医院骨科住院手术治疗的老年胫骨干骨折患者80 例，随机数字表法分为治疗组和观察组，每组各40 例。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者自愿签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）经X 线平片检查，明确为胫骨干骨折[4]；（2）均行手术治疗；（3）年龄60～80 岁。排除标准：（1）既往有胫骨骨折或手术史；（2）合并腓骨骨折；（3）合并精神或意识障碍者；（4）长期服用激素治疗者；（5）合并有骨肿瘤或骨髓瘤者。

2 方 法

2.1 治疗方法 所有患者均取仰卧位，并于患肢大腿上1/3 处使用气囊止血带，麻醉均采取连续性硬膜外麻醉，常规消毒、铺巾。

对照组：采用传统切开髌腱或髌腱旁入路术，屈膝至90°以上，沿髌骨下取纵行切口至胫骨结节，逐层切开髌韧带内侧缘，取胫骨结节近端至平台下1.0cm 处为进针点，确定进针点后开口，将导针置入并超过骨折端，同时复位骨折端，在透视下将导针送至踝关节上方2.0cm 处。位置满意后，沿导针用髓腔扩大器行扩髓处理，逐渐增加髓腔扩大器直径，直至扩髓满意。选取直径略小于最后一次扩髓器直径的髓内钉置入髓腔内，在远端导向器引导下置入2 枚锁定钉，再次观察骨折端对位对线良好后，去除远端导向器，并在导向器引导下置入近端锁定，安装尾帽后，冲洗创面，并逐层缝合切口，加压包扎。

治疗组：采用半伸膝位膝关节外入路置入髓内钉，于患肢下方放置一海绵垫，维持膝关节屈曲20～30°，沿膝关节下髌韧带止点上1.0cm 处斜向外上方取切口，长度约3.0cm，确保胫骨近端斜坡能够显露，注意避免损伤髌韧带。以髌韧带外侧缘对应胫骨近段斜坡作为进针点，同对照组行开孔、扩髓处理，置入导针过骨折端，并行骨折端复位，透视下将导针置入踝关节上方2.0cm 处。助手辅助牵引维持肢体体位，选取合适大小髓内钉轻度外旋位置入，再次透视见骨折复位满意后，安装导向器，分别置入远端2 枚锁定钉，拆除导向器安装尾帽，冲洗创面，并逐层缝合切口，加压包扎。

所有患者术后均给予1 次抗生素（0.9%氯化钠100mL+头孢西丁2.0g，静滴）预防感染处理，术后2天行膝关节功能锻炼，术后1 周嘱患者适当辅助下床活动，定期复查X 线，明确骨痂生长情况。

2.2 观察指标及方法 所有患者于出院当天再次复查X 线，明确膝关节屈曲度、伸直角度、踝关节背曲度、踝关节趾曲度。所有患者术后均给予为期半年至1 年的随访，平均随访时间（9.2±1.1）月，无1 例患者失访。初期每2 周随访1 次，3 个月后每1 个月随访1 次，半年后每3 个月随访1 次，并根据骨折愈合情况，安排部分负重及完全负重计划。观察所有患者随访期间术后负重时间、骨痂形成时间（通过X 线片检查）、骨折愈合时间、内固定取出时间，术后疼痛情况及术后不良反应。术后疼痛评分[6]采取视觉模拟评分表（VAS）进行评价，总分为10 分，分值越高表示疼痛感越显著。

2.3 疗效评价[5]通过Lysholm 评分标准对患者膝关节功能给予评估，评分项目包括：疼痛评分（25分）、关节稳定评分（25 分）、交锁评分（15 分）、爬楼梯评分（10 分）、肿胀评分（10 分）、下蹲评分（5 分）、支撑评分（5 分）、跛行评分（5 分），总分100 分，其中90～100 分为优、80～89 分为良、70～79 分为可、小于70 分为差，优良率=（优+良）/总有效率×100%。

2.4 统计学方法 应用SPSS 13.0 统计学软件数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验，率的比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者一般资料比较 治疗组40 例，男23例，女17 例；年龄（69.1±7.0）岁；平均病程（6.8±1.5）天；骨折原因：交通意外伤19 例，高空坠落伤9 例，摔伤6 例，砸伤6 例；骨折部位：左侧19 例，右侧21例；合并基础疾病，高血压20 例，糖尿病9 例，高脂血症4 例。对照组40 例，男22 例，女18 例；年龄（68.9±6.7）岁；平均病程（6.5±1.4）天；骨折原因：交通意外伤18 例，高空坠落伤10 例，摔伤7 例，砸伤5例；骨折部位：左侧21 例，右侧19 例；合并基础疾病，高血压19 例，糖尿病8 例，高脂血症4 例。两组患者性别、年龄、骨折原因、骨折部位、基础疾病等比较无明显差异（P>0.05），具有可比性。

3.2 两组患者术后疗效比较 治疗组术后优良率为92.5%（37/40），显著高于对照组的优良率57.5%（23/40），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 两组患者术后关节活动度比较 治疗组术后膝关节活动度、伸直角度、踝关节背曲度、踝关节趾曲度均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组老年胫骨干骨折患者术后关节活动度比较（°，）

表1 两组老年胫骨干骨折患者术后关节活动度比较（°，）

注：治疗组采用半伸膝位膝关节外入路置入髓内钉；对照组采用传统切开髌腱或髌腱旁入路术

3.4 两组患者术后康复情况比较 治疗组术后负重时间、骨痂形成时间、骨折愈合时间、内固定取出时间均显著早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组老年胫骨干骨折患者术后康复情况比较（月，）

表2 两组老年胫骨干骨折患者术后康复情况比较（月，）

注：治疗组采用半伸膝位膝关节外入路置入髓内钉；对照组采用传统切开髌腱或髌腱旁入路术

3.5 两组患者术后疼痛情况比较 两组患者术后均伴有不同程度的膝关节疼痛，其中对照组术后轻度疼痛6 例，中度疼痛5 例，重度疼痛1 例，疼痛率为30.0%（12/40）；治疗组术后轻度疼痛2 例，中度疼痛2 例，疼痛率为10.0%（4/40），两组比较，差异无统计学意义（χ2=3.8281，P>0.05）。术后3 月随访，两组患者膝关节疼痛均明显好转。

3.6 两组患者术后不良反应比较 对照组术后出现2 例切口感染，4 例骨不连，术后不良反应发生率为15.0%（6/40），治疗组术后仅出现1 例切口感染，不良反应发生率为2.5%（1/40），两组比较，差异有统计学意义（χ2=3.9139，P＜0.05）。

4 讨论

目前临床上关于胫骨骨折的治疗多以髓内钉治疗为金标准[7]。髓内钉治疗比传统的切开复位内固定治疗，具有创伤小、术后恢复快、固定效果可靠、骨折愈合率高、术后恢复锻炼时间早等优点[8]。早期髓内钉手术治疗多以切开髌腱或沿髌腱旁入路进行髓内钉治疗，患者需屈膝超过90°，甚至更大角度才能置入髓内钉。此方式需要充分暴露胫骨近段斜坡易损伤髌韧带，尤其对合并有膝关节周围软组织伤的胫骨骨折患者来说，术后极易发生血运障碍，严重者可导致骨折不愈合等情况发生[9]。

白有海等[10]研究指出，膝关节屈曲需借助C 臂机不断调整，确保胫骨近端的清晰，过度屈曲的膝关节在置入髓内钉时，发生锁定误穿的风险较高，还会出现膝关节旋转或成角畸形的情况。为了减少该情况的发生，部分学者尝试通过半伸膝位膝关节外入路置入髓内钉治疗，该手术入路相对于传统的手术入路来说，有效避免了膝关节的过度屈曲，置入髓内钉时无需活动膝关节，避免出现骨折复位后的再移位[11]。半伸膝位要求患者患肢膝关节屈曲20～30°，不仅膝关节活动度小，避免骨折复位后再移位的风险，同时在行C 臂机透视时也更加方便[12]。

本研究显示，治疗组术后优良率为92.5%（37/40），显著高于对照组的57.5%（23/40），差异有统计学意义（P＜0.05）。半伸膝位膝关节外入路置入髓内钉治疗老年胫骨干骨折，疗效更佳。患者出院当天复查X线片显示，治疗组术后膝关节活动度、伸直角度、踝关节背曲度、踝关节趾曲度均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组术后负重时间、骨痂形成时间、骨折愈合时间、内固定取出时间均显著早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组患者术后疼痛情况及不良反应发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。考虑与以下因素有关：（1）术中患者膝关节仅维持半伸屈曲位，角度在20～30°之间；（2）该手术入路沿膝关节下髌韧带外侧缘斜向外上取切口，有助于手柄轻度外旋，由于扩髓及置入髓内钉时均需要轻度外旋，此切口更有利于操作；（3）此手术入路无需完全切开髌韧带，甚至可以避免对于髌韧带的牵拉，减少对于髌韧带的损伤；（4）术中无需切开关节囊，能够有效的避免损伤髌前脂肪垫及髌下神经；（5）术中无需广泛剥离骨折端，能够完成骨折复位即可，确保周围软组织的血供；（6）由于患肢膝关节屈曲角度较小，有利于术中角度的维持及透视；（7）由于通过关节外入路进行操作，能够避免损伤髌腱，而传统手术需等待髌腱修复后才能进行功能锻炼[13-15]。有报道指出[16]，对于胫骨干斜行骨折患者来说，半伸膝位膝关节外入路手术更有利于维持复位，大大减少内外翻畸形的风险，有助于维持下肢机械轴线的稳定性。膝关节疼痛作为胫骨骨折髓内钉治疗后最为常见的并发症之一，多与膝关节结构受损有关，如髌下神经受损、髓内钉突出、髌韧带损伤、髌下脂肪垫受损等[17]。传统手术入路主要通过关节间隙进行操作，对于髌股关节面具有一定的影响，对于髌韧带及髌下脂肪垫都有不同程度损伤，是导致患者术后膝关节疼痛的主要因素；而采取半伸膝位膝关节外入路不经过髌股关节面，对于髌韧带下脂肪垫无损伤，术后膝关节疼痛发生率较低[18]。

综上所述，采取半伸膝位膝关节外入路置入髓内钉治疗老年胫骨干骨折，不经过髌股关节面，不增加髌股关节压力，不损伤髌韧带及髌下脂肪垫，治疗效果确切，有助于改善患者关节活动度，促进患者康复，有效降低了患者术后膝关节疼痛及不良反应。