程序控制法联合Fmea模式在降低结核科胸腔引流管非计划拔管率的效果探讨

孙卉

（南京市第二医院 江苏 南京 210003）

目前临床广泛运用单腔静脉导管行胸腔闭式引流术治疗结核性胸膜炎。但在治疗过程中部分患者置管后因各种原因导致管道脱出、移位、非计划性拔出，增加了患者经济及心理负担。我科运用程序控制法联合FMEA模式对结核性胸膜炎行胸腔置管患者的非计划拔管原因进行分析、风险防范，制定换药流程图，降低了非计划拔管率，取得了良好临床应用成效。现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2018年1月—2019年1月收治的结核性胸膜炎患者，使用单腔静脉导管行胸腔闭式引流的136例患者为研究对象。将患者分为两组：实验组66例，对照组70例，其中男80例，女56例。年龄19～85岁，平均年龄51.0岁。置管时间4～31天，平均21.5天。平均病程32天。纳入标准：（1）无认知障碍，具有小学或以上文化水平，能进行口头或者书面沟通；（2）年龄为19～85岁。排除标准：（1）过敏体质者。（2）胸背部留置中心静脉导管穿刺部位周围皮肤异常者。2组患者的年龄、性别分布方面的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 FMEA团队的组件 于2018年1月组建团队。由结核科护士长及护理骨干共9人组成，通过科内组织进行FMEA知识的系统培训，使团队成员全面掌握FMEA工具，对易导致非计划拔管的因素进行分析，运用程序控制法制定流程改进的措施。

1.2.2 制定初步流程图及步骤 根据实际情况，制定胸腔闭式引流管护理过程，流程为胸管置入-维护（固定、巡视、引流量、换药）-拔出。

1.2.3 失效原因分析 针失对各个流程进行分析，找出失效原因。计算风险优先指数及导致非计划性拔管的危险因素，列出每个步骤中潜在的失效模式和危险因素，应用过程FMEA评级表对各失效模式的严重程度（S）、频度（O）及侦测度（D）三项因子进行等级评估。严重程度表示为：假如这个失效模式发生，可能导致的后果，为1～10分，1分表示无影响，10分严重影响。发生概率为：表示失效模式发生的可能性有多高，为1～10分，1分发生度极低，小于0.01%；10分表示发生度高，大于100%。侦测度：表示假如这个失效发生，被发现的可能性有多高，为1～10分，1分表示肯定能发现，10分表示肯定无法发现。根据评分标准计算风险顺序数（RPN=S×O×D），并将计算结果进行风险排序，并进行潜在失效原因分析，见表1。

表1 潜在风险因素

1.2.4 拟定计划并实施 根据非计划性拔管的潜在原因有针对性地提出改进措施。选出重点人员集训与跟进考核，并组织全科培训和监督。方法如下：采用高、低年资护士搭配训练；由管床组长担任考核者，1个月后总结汇报并向全科示范。考核通过后结束培训方可进行换药操作。护士长每天重点跟踪新培训合格者，随机抽查。对明显错误及时提出改进，程序上错误的进行经验性交流。制定完善奖惩管理制度并执行：如患者发生非计划性拔管，根据严重程度扣除当班护士每人50～200元不等，同时按医院规定上报不良事件。

1.2.5 运用程序控制法细化换药流程图 建立质控小组，根据前三位风险因素，确定换药流程图,见图。

2.结果

两组患者非计划拔管率差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者非计划性拔管情况

3.讨论

程序控制法即对经常性的重复出现的业务，要求执行人员按规定的标准化程序来完成，以保证业务处理质量达到控制目标和要求，常用高校教育[1]。FMEA起源与美国航空业，现已广泛用于航空、航天、汽车和医疗设备等工业领域[2-3]。本案首次将两种方法联合应用于结核性胸膜炎患者行置管的护理中。细化换药流程，制定了标准图；质控小组进行定时监测，全程督导。本研究中，对照组非计划性拔管共8例，其中2例因患者出汗多、淋浴后敷料潮湿卷边，未及时更换贴膜导管部分脱出引流不畅拔除；2例换药后引流管未塑形且二次固定不牢固；4例引流管贴膜后直接直管固定，导管未呈“L”、“S”或弓背上抬式。实验组非计划性拔管1例，因患者体感不适，自行拔出。研究表明[4-5]，导管呈非直管固定时可增加管道曲度，降低重力作用时导管的拔出率。通过制定换药流程图，教会护士如何在程序的指导下工作，按标准执行。质控小组进行监测，细化导管固定方式，患者的非计划性拔管率由11.4%降至1.5%，提高了护理服务质量。但是这两种方法仍然存在局限：①FMEA模式中严重程度、发生频率和不易探测度受分析小组主观判断决定，所得到的RPN值较为主观。②强调失效模式的高危顺序，容易对RPN值较低或未发生过的潜在风险的忽视。③程序的制定和发布要具有权威性。具体进一步的推行及实施还需商榷。

综上，运用FMEA模式对结核性胸膜炎行胸腔置管患者的非计划拔管原因进行分析、风险防范。使用程序控制法制定换药流程图，并按流程督导，建立质控小组定期检查实施情况，明显降低了胸腔引流管的非计划拔管率，值得在临床应用。