手部高压注射伤伴发感染的治疗

朱柯楠，王长武，梅荣飞，李帅，成硕

（沈阳积水潭医院 手外科，辽宁 沈阳110000）

高压注射伤（high-pressure injection injuries，HPII）是由高压注射枪喷注引起的一种急性创伤。随着工业化程度的不断提高，临床上HPII患者逐渐增加。早期及时有效的治疗可使截肢率明显下降，但预后功能的恢复仍不满意。VSD引流技术将医用高分子泡沫材料作为引流管与创面的中介，应用半透膜密封创面，行持续的负压引流，可以持续、及时地清除创面渗出物，控制炎症反应，改善局部血液循环[1]。2017年12月-2018年12月，我科共收治伴发感染的手部高压注射伤患者5例，均采用VSD引流结合皮瓣移植术治疗，术后手功能均恢复满意[2]。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组5例，男4例，女1例；年龄22～48岁，平均36岁。伤后至就诊时间为26～98 h，平均43 h；损伤部位均为掌侧，4例手指，1例手掌。注射物均为油漆。专科查体：手指或手掌均有3.0～6.0 mm的注入伤口，局部水肿明显，创缘苍白，软组织张力明显增高，指腹苍白、麻木，被动伸指疼痛剧烈，个别病例伤口处可见脓性渗出及注入物流出。

1.2手术方法

充分切开显露，彻底清创：对受累部位全长行“Z”字形切开，充分显露异物分布范围，仔细清除皮下及腱周处的异物残留，大量碘伏及生理盐水反复冲洗创面，神经血管束周围的异物在不损伤神经血管外膜的前提下尽量清除，待二次清创时予以处理。腱周异物尽可能清除，打开鞘管，保留A2及A4滑车。经扩创清除异物及失活组织后，本组病例残留创面：1.5 cm×5.5 cm～3.0 cm×10.0 cm。

VSD负压引流：修剪VSD敷料略大于创面形状，间断缝合于手部创面处，透明贴膜覆盖。连接负压吸引装置，设置压力为180～260 mmHg，并观察患指血运，避免压力过大影响患指血供[3]。术后以庆大霉素16万μ+生理盐水1 000 mL，24 h持续冲洗。如术后3～5 d管路严重阻塞，引流不畅，予二次清创，去除残留异物及继发坏死组织，更换VSD敷料。二次清创后视创面情况，如有需要再行第三次清创并更换VSD敷料。本组更换VSD敷料2～3次，平均2.6次。

皮瓣覆盖：VSD治疗2～3个周期后，创面均较新鲜，基本无可见异物存留。最终去除VSD敷料后残余创面面积：2.5 cm×6.5 cm～3.5 cm×10.5 cm。分别取指固有动脉皮瓣3例、掌背动脉逆行岛状皮瓣2例修复创面。

2 结果

本组5例经2～3次扩创及VSD负压吸引，患指炎症反应明显减轻，异物基本清除干净，创面新鲜，无明显红肿，无渗出，细菌学检验结果（-）。5例皮瓣覆盖创面后均成活，创面均Ⅰ期愈合。术后随访3～6个月，皮瓣成活良好，手功能恢复满意。根据TAM功能评定法[4]评定：优3例，良2例。

3 讨论

图1 急诊显露创面

图2 初次清创

图3 初次VSD敷料后创面

图4 指动脉皮瓣修复

图5 随访手指屈曲功能

手部HPII是一种特殊类型的损伤，早期、多次、充分的清创是首要的治疗途径。VSD引流可全面覆盖创面，充分引出注射物、渗出液及坏死组织，明显提高引流效率[5]。在手指部位高压注射伤的治疗上，扩创后狭长的创面修剪VSD敷料时需注意引流管和冲洗管的相对位置，避免管路对创面内组织和结构的过度压迫，必要时对创面进行一定程度的扩大和组织的游离，以便VSD敷料的置入。对手部HPII应用VSD会造成不健康组织的继发性缺血坏死，但对健康组织则无明显影响，并可加速有毒异物及坏死组织的排出，对保障残留的血液循环可起到积极的作用，加速明确失活组织的界限，利于二次清创范围的选择。在对手部HPII治疗中使用VSD负压吸引，压力应维持在180～260 mmHg，不易过高，以免造成对正常组织的过度压迫，导致组织缺血坏死的范围增大[6]。

应用VSD引流术2～3 d均有不同程度的引流管阻塞，为保证引流质量，应及时更换VSD敷料，二次更换的VSD敷料基本可维持一周左右的有效期，再次拆除后创面基本新鲜，清创后均可行皮瓣移植术覆盖创面。因此对伴发感染的手部HPII进行早期清创、VSD引流后皮瓣移植覆盖创面等治疗，疗效确切，患者满意度普遍较高。