精神专科医院疾病谱和治疗用药及费用的变迁

曹雪 陈丽霞

[摘要] 精神疾病发病机制、临床表现和治疗康复具有独特的复杂性，使得精神病学较早摆脱了生物医学思维模式的束缚，是较早的将生物-心理-社会医学模式在疾病机制研究和临床实践中深入贯彻的学科。人类社会发展到今天，精神心理疾病已然成为影响人类健康的一类主要慢性疾病，以下将对精神专科医院疾病谱、临床治疗用药情况以及医保报销费用的发展作一综述，了解精神疾病相关治疗及其合理性，以期为精神卫生工作者诊疗及社区精神卫生发展提供参考。

[关键词] 精神疾病;疾病谱;治疗用药;费用

[中图分类号] R749.04          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）02（b）-0079-04

The changes of disease spectrum， therapeutic drugs and expenses in psychiatric hospitals

CAO Xue1   CHEN Lixia2

1.Graduate School， Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot   010010， China; 2.Administration Department， Inner Mongolia Autonomous Region Mental Health Center， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot   010010， China

[Abstract] Mental disease pathogenesis， clinical manifestations and therapeutic rehabilitation have unique complexity， which makes psychiatry get rid of the shackles of biomedical thinking mode earlier. Psychiatry is an early discipline that deeply implements the bio-psycho-social medical model in disease mechanism research and clinical practice. As human society has developed to today， mental and psychological diseases have become a major chronic disease affecting human health. The following is a review of the development of disease spectrum， clinical treatment medication and medical insurance reimbursement expenses in psychiatric hospitals. In order to understand the treatment and rationality of mental illness， with a view to providing reference for the diagnosis and treatment of mental health workers and the development of community mental health.

[Key words] Mental illness; Disease spectrum; Therapeutic medication; Cost

随着经济社会的快速转型，竞争压力加剧，引发广泛的心理不适，个体心理行为问题及其产生的社会问题日益凸显，且逐渐成为社会热点问题，心理行为异常和常见的精神障碍逐渐增多，人们不仅注重躯体健康，也对精神心理健康有了进一步的需求。随着‘686计划的启动，精神卫生法与全国精神卫生工作规划的相继出台与实施，精神疾病的临床诊断、临床用药以及医保报销费用的调整也趋于完善，中国在改善精神卫生服务方面也取得了重大发展。《“健康中国2030”规划纲要》提出，加强对心理健康服务体系的建设和规范化管理，加大全民心理健康科普宣传力度，提升心理健康素养，加强对抑郁症、焦虑症等常见精神疾病和心理行为问题的干预，精神卫生问题引起了全国乃至全世界人民的关注。

1 精神疾病及其流行病学

新中国成立以来，在各个阶段，我国都进行了大量的关于精神疾病的流行病学调查，其中包括两次影响力较大的全国范围内的调查[1]。1982年，在世界卫生组织的支持与帮助下，我国进行了首次全国范围内包括12个地区的精神疾病的流行病学调查;1993年，北京大学等单位采用相同方法和标准，在首次调查抽样框架区域中的7个地区进行了第二次全国范围内的调查。此外，我国其他部分省、市也进行了小范围内大样本人群的精神疾病流行病学调查[2-4]，其中典型的包括2002年世界心理健康在北京、上海大都市的调查[5-6]以及2009年Fei等[7]关于中国4省（山东、浙江、青海、甘肃）的SCID报告调整后的1个月精神疾病的流行病学调查。最近一次大规模的流行病学调查是于2013年，由北京大學精神卫生研究所黄悦勤[8]教授发起的，进行的第三次全国范围内调查。调查结果显示：2013年中国大多数精神疾病的患病率高于1982年（时点患病率为1.1%，终生患病率为1.3%），1993年（时点患病率为1.1%，终生患病率为1.4%），2002年（12个月患病率为7.0%，终身患病率为13.2%），但低于2009年（1个月患病率为17.5%）。调查结果表明，在不同时期，不同地区调查的患病率差异较大，原因可能来自多方面，包括诊断标准、仪器、调查方法、调查过程阻碍以及抽样人群的差异等，但这些宝贵的基础数据，都为精神疾病病因学研究、诊断和治疗以及为精神卫生服务的改善提供了方向。

2 精神疾病谱的变迁

通过相关文献的查阅，我国精神专科医院仍以精神分裂症及心境障碍为主。李超等[9]对广西脑科医院急诊重性精神疾病患者疾病谱构成的研究发现，6种重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）中，精神分裂症13 255例，占总病例的79.60%，其次为精神发育迟滞2015例，占12.10%，剩余4种疾病共计1382例，仅占8.30%。刘逢安等[10]对潜江市4038例重性精神疾病患者的现况分析发现，6种重性精神疾病中，以精神分裂症为主，占总病例的 78.75%，剩余5种疾病合计仅占21.25%;谢益潮等[11]对东莞市2008～2013年住院精神病患者疾病谱统计发现，诊断以精神分裂症和分裂型障碍为主，其次为心境障碍，其中，心境障碍的构成比逐年升高，从2008年的6.55%增加到2013年的24.30%，这与宗丹等[12]报道的关于湖北省某精神专科医院2014～2018年住院患者的诊断情况相一致。单晓燕等[13]对2877例首发精神疾病住院患者统计分析发现，排位靠前的分别为精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍，其中精神分裂症50%左右。中山大学附属第三医院病案统计科的一项调查显示[14]，2009～2014年，精神疾病排位前三的依次为精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症，分别占35.46%、14.73%、12.79%，其余均小于6%。其中6年间上升最快的是双相情感障碍，从2009年的155例上升为到2014年的464例，定基发展速度为299.35%，这与朱文静等[15]对53 174例于2003～2014年住院的精神疾病患者的病因分析和病种分布调查结果是类似的。黄堂辉等[16]对成都市流浪精神障碍患者精神疾病谱的调查发现，精神疾病病种最主要为精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍，其中精神分裂症所占比例最多。综合以上各医院的精神疾病谱调查发现，经过近几十年的发展，精神分裂症及心境障碍诊断仍为精神疾病的主流，随着诊断标准的不断完善、医疗水平的不断提高以及医师对精神疾病认识的不断完善，使得心境障碍的确诊率提高，可见医院除了发展普通精神科病房的外，还可考虑设立收治心境障碍患者为主的病区，精神专科医院需加强对这两个病种的关注，可分开设立精神科病房及心境障碍病房[11]，分病种系统规范管理，优化工作服务流程，针对不同病种设置相关配套医疗资源，提高医疗服务质量，医护人员要合理配置，加强对心境障碍专长人员的吸收培养，要对精神科医师及护理人员进行系统培训，进一步加强医务工作者对精神分裂症及心境障碍的认识，提高敏感性，使得精神疾病患者能得到更优质的医疗服务。

3 精神疾病临床用药情况

精神疾病在治疗上经历了漫长的发展过程，随着氯丙嗪的问世，发现氯丙嗪能够改善精神疾病患者的幻觉妄想和异常行为，精神疾病的治疗才迈上现代医学科学发展道路，奠定了精神疾病药物治疗的基础，开创了精神疾病药物治疗的先河，使精神药物学发展为精神病学的一个学科分支。随着更多新型抗精神病药物的研发和推广，精神疾病的治疗迈上了新的台阶。当下，抗精神病药物是治療精神疾病的主要途径。根据作用机制的不同，经典的抗精神病药的主要作用机制是阻断脑内多巴胺D2受体，非典型的抗精神病药物除了能阻断多巴胺系统外，还能抑制5-羟色胺系统，以及对D2受体的快速解离与部分激动也有一定的联系[17-18]。使用精神药物应遵循以下几个原则[19]：个体化的药物治疗方案、靶症状与药物选择、剂量滴定、评估有效适宜剂量和最低有效剂量的维持治疗、用药方式及剂型的选择、疗效与安全性的综合评估。研究调查发现，绝大多数专科医院能够遵循临床用药原则，但合并用药情况仍较凸显。范萌等[20]对934例精神分裂症患者的用药情况分析显示，单一用抗精神病药物治疗的患者635例（67.99%），联合使用2种及以上抗精神病药物治疗的患者为144例（15.42%），其中最常用的前6位药物分别为利培酮、奥氮平、氯氮平、阿立哌唑、帕利哌酮缓释片以及氨磺必利，符合单一用药原则，且抗精神病药物以第二代抗精神病药物为主，这与郭妹等[21]对2017年12月期间某专科精神病医院603例精神分裂症患者的用药情况的调查分析结果是一致的。马显明等[22]对840例精神疾病住院患者的用药情况调查发现，精神分裂症患者用药情况依次为利培酮、氯氮平，这与朱瑜等[23]对社区精神分裂症患者用药现状调查与分析结果是一致的。考虑到各个地区经济发展水平的差异，临床用药情况不尽相同，早先仍以传统的抗精神病药物为主，但传统的抗精神病药物不良反应较多，如氯丙嗪可导致过度镇静、中枢以及外周的不良反应、明显的心血管反应以及抗胆碱能反应等。传统的抗精神病药物有其自身的局限性，其中包括改善认知功能缺陷的疗效不明显、对原发阴性症状的疗效微小、大约有30%的患者其阳性症状不能有效改善、引起锥体外系反应及迟发性运动障碍的可能性较高、患者服药的依从性差以及药物对患者的社会功能和自我照料能力下降的改善作用较小。与传统的抗精神病药物比较，非典型的抗精神病药物治疗阴性症状的疗效要好，急性运动障碍的不良反应少，导致迟发性运动障碍的风险低，且能改善精神分裂症患者的认知障碍与抑郁症状，故而非典型抗精神病药物已逐渐代替传统的抗精神病药物，成为精神科临床用药的主流。比较有代表性的为利培酮，利培酮是一种安全有效、不良反应较少的药物，其使用受临床经验的不断积累、医疗体制的改革和医疗保险政策的干预手段而渐受青睐。出于对临床效果、患者经济负担的考虑，传统抗精神病药如氯丙嗪、奋乃静、舒必利等，其临床仍有少量使用。张云淑等[24]对全国十省市第一代与第二代抗精神病药使用现况调查发现，第一代的抗精神病药物的使用人群多为年龄偏大、有家族史、病程相对较长、收入较低、就诊次数少、发作频率高的患者，而具有明显的幻觉妄想症状、行为及言语紊乱、活动增多、攻击性较强的患者使用第二代抗精神病药物的频率更高。

4 医保类型及费用情况

在不同时期，不同地区、政府以及卫生相关部门都对精神疾病患者的住院费用及报销情况进行了积极的调整与改进。陆佩丽等[25]2016年对上海市闵行区8972例精神疾病患者的住院费用调查发现，精神疾病患者中有城镇职工基本医疗保险者3846例，占42.9%，有新型农村合作医疗者1767例，占19.7%，有城镇居民基本医疗保险者1668例，占18.6%，4种主要精神障碍（精神分裂症、癫痫所致的精神障碍、精神发育迟滞、双相障碍）患者医疗经济状况较为良好，均以非贫困为主。田野[26]的调查研究发现，大部分精神疾病患者的医保类型为城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险。随着新医改的全面推出[27]，精神病专科医院要在保证医疗质量的前提条件下尽可能合理使用医保费用，必须通过精湛的技术、优质的服务吸引患者。以精神科专业为主，多学科协同发展，由以前的以药养医转变为现在的以技养医，控制医疗费用标准，做到以预算管理为核心，以医疗费用为管理对象，以合理增长为管理目标，这无疑对精神卫生方面的医疗费用的结算和支付提出了更大的挑战。

5 小结

本文中所涉及的仅为部分地区的精神专科医院，因此具有一定的局限性。就目前全国情况而言，关于精神病院住院精神疾病患者的疾病谱、治疗用药情况、住院费用等尚未有系统的调查，目前的少量研究存在范围小、时间短、内容少的局限性，不具有整体性及全面性，这给精神卫生工作者对临床诊疗及卫生行政部门对精神疾病制定措施和资金投入带来了挑战。但综上所述，精神疾病的防治重点仍为精神分裂症及心境障碍，精神科用药也已经由传统的抗精神药过渡为非典型的抗精神病药，且更为新型的药物正在研发。目前部分地区正在开展对精神病患者疾病谱、治疗用药及住院费用的全面的调查，这将为政府有关部门做好卫生防治工作制订方案及为财务预算提供理论依据，为各级政府对精神卫生投入、不同住院精神病患者的保障与控制、精神病患者医保或农村合作医疗保险政策的调整、临床药物的使用和精神科常见精神疾病临床路径的制订与完善提供依据，从而进一步指导精神卫生工作者对精神疾病进行干预、治疗，精神疾病诊疗工作的完善即将迎来新的曙光。

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（收稿日期：2019-09-30  本文编辑：任   念）