持续颅内压监测在重度颅脑损伤及脑出血合并脑疝患者标准大骨瓣减压术及显微血肿清除术后的应用

王忠 张瑞剑 韩志桐 王俊青 吴日乐 张晓军 刘白雨 杨薇然

[摘要] 目的 分析持续颅内压监测、标准大骨瓣减压术及显微血肿清除术治疗重度颅脑损伤及重症脑出血合并脑疝患者的临床价值。 方法 选取2016年5月～2019年5月内蒙古自治区人民医院神经外科收治的116例重度颅脑损伤及重症大面积脑出血合并脑疝患者，所有患者均行标准大骨瓣减压术及显微血肿清除术，且术中均植入颅内压探头，术后动态持续颅内压监测。分析术后颅内压监测的变化和指导意义，及治疗后6个月的预后情况（格拉斯哥预后量表评分）。 结果 116例患者给予持续动态颅内压监测，其中19例颅内压>40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），8例术后患者再次出血行脑内血肿清除术，3例患者死亡，其余8例在颅内压监测下保守治疗，恢复较好;97例患者在術后第2～7天颅内压出现一过性升高，均低于40 mmHg，经过治疗颅内压均下降且颅内压波动较小。116例患者术后格拉斯哥预后量表评分示：5级67例，4级34例，3级9例，2级3例，1级3例。 结论 对重度颅脑损伤及大面积脑出血合并脑疝患者采用显微血肿清除术及标准大骨瓣减压术能迅速清除血肿，缓解颅内压增高，术中植入颅内压探头，术后持续颅内压监测能够及时发现颅内压变化，指导临床对脱水药物的合理使用，早期发现颅内并发症，对改善重型颅脑创伤及大面积脑出血合并脑疝患者标准大骨瓣减压术后患者的预后有重要的应用价值。

[关键词] 持续颅内压监测;重度颅脑损伤;脑出血;脑疝;标准大骨瓣减压术;显微血肿清除术

[中图分类号] R651.15          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）02（b）-0075-05

Application of continuous intracranial pressure monitoring after standard decompression and microhematoma removal in patients with severe craniocerebral injury and cerebral hemorrhage complicated with cerebral hernia

WANG Zhong   ZHANG Ruijian   HAN Zhitong   WANG Junqing   WU Rile   ZHANG Xiaojun   LIU Baiyu   YANG Weiran

Department of Neurosurgery， Inner Mongolia People′s Hospital， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot   010017， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical value of continuous intracranial pressure monitoring， standard decompressive craniectomy with mega-bone flap and microscopic hematoma evacuation in the treatment of severe craniocerebral injury and severe massive cerebral hemorrhage with cerebral hernia. Methods From May 2016 to May 2019， 116 patients with severe craniocerebral injury and massive hypertensive intracerebral hemorrhage with cerebral hernia underwent standard decompressive craniectomy with mega-bone flap， microscopic hematoma evacuation and intraoperative implantation of intracranial pressure monitoring probe， in Department of Neurosurgery， Inner Mongolian People′s Hospital were selected. The intracranial pressure monitoring changes， clinical significance and prognosis （Glasgow outcome scale score） at 6 months after treatment were analyzed. Results There were 116 patients were monitored by continuous dynamic intracranial pressure monitoring. Among them， 19 patients had an intracranial pressure over 40 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）， 8 patients suffered from re-bleeding after operation and underwent additional hematoma evacuation， and 3 patients died， the other 8 patients recovered with medical management under intracranial pressure monitoring; the other 97 patients experienced a transient intracranial hypertension which was lower than 40 mmHg during 2-7 days after surgery. All of their intracranial pressure decreased after treatment and fluctuated within a narrow range. The Glasgow outcome scale score of 116 patients showed that， 67 cases with grade 5， 34 cases with grade 4， 9 cases with grade 3， 3 cases with grade 2 and 3 cases with grade 1. Conclusion Microscopic hematoma evacuation and standard decompressive craniectomy with mega-bone flap could remove hematoma quickly and alleviate intracranial hypertension in patients with severe craniocerebral injury and massive cerebral hemorrhage associated with brain herniation. Intracranial pressure monitoring probe implantation during surgery and continuous intracranial pressure monitoring after operation could timely detect intracranial pressure changes， guide a reasonable clinical use of dehydration drugs and discover intracranial complications early， which is of practical importance to improve the prognosis of patients with severe traumatic brain injury and massive cerebral hemorrhage combined with cerebral hernia after standard decompressive craniectomy with mega-bone flap.

[Key words] Continuous intracranial pressure monitoring; Severe craniocerebral injury; Massive cerebral hemorrhage; Cerebral hernia; Standard decompressive craniectomy; Microscopic hematoma evacuation

重度颅脑损伤及大面积脑出血是神经外科常见的临床疾病。重度颅脑损伤及脑出血术后颅内压（intracranial pressure，ICP）的增高是病情进展恶化的主要原因，及时了解ICP的变化情况对重度颅脑损伤及大面积脑出血患者的治疗有指导意义，因此持续动态ICP监测已经被广泛应用[1-2]。根据ICP传感器放置位置不同，分为脑室型、脑组织型及硬膜下型、硬膜外型蛛网膜下腔型，目前最常用的为脑室型和脑组织型，脑室型简便、测压准确，是监护ICP最准确的方法[3]。本文回顾性分析内蒙古自治区人民医院（以下简称“我院”）神经外科对116例重度颅脑损伤及大面积脑出血合并脑疝患者行标准大骨瓣减压术及显微血肿清除术同时进行ICP监测，经过密切观察治疗效果满意。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年5月～2019年5月我院神经外科收治的116例重度颅脑损伤及大面积脑出血合并脑疝患者的临床资料，其中，男64例，女52例;年龄13～88，平均（51.2±12.4）岁;格拉斯哥昏迷评分（GCS）[4]3～8分，平均GCS评分（4.2±2.1）分;重度颅脑损伤患者63例，大面积脑出血患者53例。术中植入ICP探头116例，包括全部采用显微血肿清除术及标准大骨瓣减压术，放置脑室外引流25例;颅脑损伤类型：脑挫裂伤并脑内血肿43例，硬膜外血肿5例，硬膜下血肿15例，中线结构移位均>1 cm;脑出血类型：基底节区出血或合并破入脑室43例，脑叶出血10例，出血量80～120 mL，中线结构移位均>1 cm。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

手术方法：采用显微血肿清除术及标准大骨瓣减压术[5-6]，术中置入ICP监测探头，ICP监测采用美国Codman颅内压监护仪系统（美国强生公司生产，主机型号：826635），采用两种ICP监测探头：脑室内型和脑组织内型。脑室型探头置于侧脑室内，一般穿刺额角，体表切口位于冠状缝前1 cm距中线旁2.5 cm处;脑组织内型探头一般放置于脑组织内2～3 cm，见图1～2。每个患者使用机器前都进行调零，并记录参考值。

1.3 ICP增高分级

轻度增高15～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）;中度增高20～40 mmHg;重度增高>40 mmHg。格拉斯哥预后量表（GOS）评分：5级恢复良好，4级轻残，3级重残，2级植物生存状态，1级死亡。

2 结果

116例患者均给予持续动态监测ICP，ICP <40 mmHg进行保守治疗，ICP重度升高>40 mmHg进行手术治疗。116例患者给予持续动态ICP监测，其中19例ICP>40 mmHg，8例术后患者再次出血行脑内血肿清除术，3例患者术后ICP监测显示ICP持续升高，家属放弃治疗，死亡，其余8例在ICP监测下加大甘露醇等脱水药物使用力度后，ICP渐下降，未采取手术治疗，恢复较好;其余97例患者在术后的第2～7天ICP出现一过性升高，均<40 mmHg，经过脱水处理，抬高床头，镇静等措施，ICP均下降，维持在正常范围内，而且ICP波动较小。术后所有患者均进行GOS评分，5级67例，4级34例，3级9例，2级3例，1级3例。

3 讨论

众所周知，重度颅脑损伤及脑出血合并脑疝是神经外科最常见的急重症。救治重度颅脑创伤及脑出血合并脑疝的患者应遵循争分夺秒、时间既是大脑的原则。这是因为颅脑损伤和脑出血后病情复杂多变，其中最为要害的是ICP增高所致的一系列级联反应。因此采取ICP监测，以期提前或尽早发现颅内伤情变化，及时调整治疗策略，对改善病情至关重要。颅内高压是一个复杂的病理生理过程，由于广泛脑挫裂伤，脑出血等原发性损伤以及脑水肿、脑肿胀等继发性损伤，导致ICP进行性增高，进一步导致脑灌注压下降，脑缺血、缺氧，加重脑代谢障碍，最后导致脑疝形成的严重后果，危及生命[7]。如果术后ICP在短时间内急剧升高，往往提示急性脑肿胀、再出血、大面积脑梗死等并发症，这类患者病情进展快，预后差，死亡率高，是重度颅脑损伤及脑出血合并脑疝患者死亡的主要原因之一。动态持续ICP监测可实时观察ICP的变化，第一时间发现病情变化，缩短治疗时间，加强治疗，提高预后，具有良好的使用价值。

重度颅脑损伤及脑出血合并脑疝患者术后往往ICP进行性增高，持续动态ICP监测可以为后续的脱水治疗提供可靠依据。在以往的工作中，没有ICP监测时，医护人员通常根据自己的临床经验，通过观察患者生命体征变化，包括意识、瞳孔的改变，有无头痛、呕吐等临床表现来大致判断患者ICP情况，甘露醇等脱水药物的使用也根据经验，遵循常规的剂量周期，主观因素比较大，可能会加重脑水肿，增加并发症的发生概率。目前，动态连续ICP监测通常被认为是脱水药物合理使用的重要科学依据。而ICP监测作为客观指标，目前国内外颅脑创伤（TBI）诊治指南都将ICP监测作为常规监测手段之一给予推荐，包括美国和中国颅脑创伤救治指南及ICP监测专家共识中，均明确推荐用于指导重型颅脑损伤患者的治疗措施[8-9]。目前对于脑出血合并脑疝的患者也积极推荐使用[10]，虽然ICP监测应用于临床已经有多年的历史，在重度颅脑损伤救治中，持续有创ICP监测是最为有效的监测方法，但其一次性使用，費用相对昂贵，且承担额外手术风险，不易被患者及家属接受，临床应用受到很大限制。由于地区差异，社会经济水平、颅脑损伤诊治指南普及程度和地域性的影响，一些医护人员对ICP监测的认识不足等原因使ICP监测的临床应用率较低。虽然目前在北京、上海等地大医院ICP监测在重度颅脑损伤及脑出血合并脑疝患者中的应用已成为常规，但在落后偏远地区，应用仍较少。我院神经外科于2015年在内蒙古自治区首先引进了Codman ICP监护仪系统，在重度颅脑损伤患者中首先得到了应用，后期也对重症脑出血合并脑疝患者术后应用了持续动态ICP监测，改善患者的预后，取得了不错的临床效果[6]，使更多患者从ICP监测中受益，对重度颅脑损伤及脑出血合并脑疝的患者，采用标准大骨瓣减压术，显微镜下血肿清除术，我们目前对颅脑损伤及脑出血的患者的手术全部采用显微镜下血肿及挫伤坏死脑组织清除，血肿清除彻底，减少对脑组织的损伤，缓解术后脑肿胀的发生，标准大骨瓣减压增加颅腔的代偿空间，可有效降低ICP，再通过ICP监测，能准确反映出术后ICP不同程度的变化，早期就可以观察到ICP的升高[11-13]。ICP监测作用除了指导术后脱水药物的使用，主要在于早期发现进展性脑损害、指导治疗，脑室型ICP监测还可以引流脑脊液有助于颅高压控制和缓解血性脑脊液对脑组织及脑血管的刺激，缓解血管痉挛，改善脑灌注压。持续动态ICP监测有助于判断病情变化，术后可以快速、准确地获得ICP变化数值，如果短期内ICP持续升高，往往提示再出血的可能，需要复查头颅CT，找出ICP增加的原因，并为二次手术做好准备，为降颅压治疗提供科学依据，有助于避免传统经验治疗的盲目性，ICP动态持续监测有助于判断预后，目前发现，ICP的高低与GCS评分呈负相关，ICP越高。GCS评分越低，ICP改变往往先于临床症状和体征的改变，然后才是GCS评分的改变，早期GCS评分改变不如ICP监测敏感[14-15]。此外，对于接受镇静和肌肉松弛治疗的患者，ICP的动态监测尤为重要，颅内高压的程度和持续时间，均会影响颅脑损伤患者的预后，一旦确诊存在颅内高压，实施干预措施越早越好，如果顽固性颅内高压不能得到有效控制，往往提示患者预后不佳。

国内外学者对于ICP监测能否改善预后一直存在争议，仍有一些学者认为ICP监测不能改善患者的预后。一项大规模临床双盲对照研究发现，ICP保持在20 mmHg以下的治疗组和仅根据CT和临床体征治疗的治疗组在3～6个月的预后没有差异[16]。一项单中心脑出血临床研究结果不支持脑出血患者常规使用ICP监测，认为其对脑出血后预后没有改善[17]。但大多数学者认为动态监测ICP可显著改善患者的预后，ICP监测在重度颅脑损伤及脑出血合并脑疝患者治疗中的使用，已达成共识，被认为是一项相对低风险、高收益，值得开展的监测措施[11，18]。目前国内外公认脑室内ICP监测为首选方法，脑室内ICP监测还可通过间歇或持续引流血性脑脊液，发挥降低ICP以及缓解血性脑脊液对脑组织、脑血管的刺激作用，但是对于伤后脑肿胀明显的患者，脑室受压变小而穿刺脑室困难时，可以选择脑组织内监测。但是国外研究认为脑室型ICP监测可能导致更多的并发症，特别是感染脑膜炎的发生率较高[19-20]。目前国外正在研究遥控型ICP监测，为院外长期ICP监测提供理想的选择[21]。对重度颅脑损伤及脑出血合并脑疝患者的重症监测不仅仅包括ICP监测，同时要结合多模态的其他监测技术和手段，如脑灌注压、局部脑组织脑氧监测、脑微量透析、脑血流量监测和脑电监测等[22-23]，可以全面评估脑组织的能量代谢和氧成分供应，确保脑组织的代谢平衡，各种信息学的未来发展为开发新的监测、治疗技术提供基础，也为今后的研究发展指明了方向。

对重度颅脑损伤及大面积脑出血合并脑疝患者采用显微血肿清除术及标准大骨瓣减压术能迅速清除血肿，缓解ICP增高。术中植入ICP探头，术后持续ICP监测能够及时发现ICP变化，指导临床对脱水药物的合理使用，早期发现颅内并发症，对改善重型颅脑创伤及大面积脑出血合并脑疝患者标准大骨瓣减压术后的预后有重要的应用价值。

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（收稿日期：2019-10-17  本文編辑：任   念）