折叠膀胱瓣代输尿管术在输尿管全长撕脱伤中的应用（附2例报告）

王斌，孙鹏，朱德胜，吴海啸

（浙江省金华市中心医院，浙江 金华 321000）

输尿管硬镜在处理输尿管结石尤其是中下段结石时，其有效性、安全性已确认无疑[1]，因而在全国各地各级医院均已广泛开展。但是由于各种原因，在输尿管镜操作过程中，输尿管损伤较常发生，总体并发症发生率为5.0%～9.0%，较严重并发症的发生率为0.6%～1.0%[2]。发生输尿管长段撕脱伤临床常有报道，对中下段全层撕脱伤本科采用“腹腔镜下膀胱腰大肌悬吊拖入式输尿管膀胱吻合术”处理[3]。全长撕脱伤临床少见，且后果严重，治疗困难，易导致丢肾。笔者收治2例输尿管硬镜致输尿管全长撕脱伤的患者，均采用折叠带蒂膀胱瓣代输尿管术处理，效果良好。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者1 女，56岁，右输尿管中上段结石，全身麻醉，行Fr8/9.8输尿管硬镜钬激光碎石术，术中见输尿管中段有一明显狭窄环，术中施行碎石取石后，再次进镜检查，退镜时发现输尿管撕脱。患者2 男，37岁，右侧输尿管上段结石，全身麻醉，行Fr8/9.8输尿管硬镜钬激光碎石术，术中见输尿管有扭曲狭窄，导丝引导下勉强手术，术中发现输尿管撕脱。2例患者几乎从肾盂至膀胱连接处输尿管完全撕脱，上段残留输尿管约2.0 cm，下段到膀胱壁段缺损长度约22.0 cm。2例损伤均于术中发现，并及时转来本院进一步处理。术中发现后腹膜腔均有大量积液积血，其中1例伴失血性休克。

1.2 处理方法

积极补液、输血、抗炎，在病情恢复稳定的基础上，急诊一期行开放性折叠式带蒂膀胱瓣输尿管成形吻合术。手术处理要点如下：①扩张膀胱：全麻，平卧位，留置三腔尿管，充盈膀胱利于游离，并扩张膀胱容量；②松解膀胱：取下腹部切口长约10.0 cm，将损伤输尿管对侧返折处腹膜打开，充分游离该侧膀胱，以利于将膀胱向患侧牵拉移位，并结扎或缝扎损伤侧输尿管远端残段；③膀胱瓣切取：在充盈的膀胱前壁，以患侧膀胱角为带蒂膀胱肌瓣基底，斜向健侧膀胱颈方向做倒U型切开，膀胱瓣宽约4.0 cm，长度按输尿管损伤长度可达8.0～12.0 cm，再以膀胱瓣游离缘为基底，从膀胱瓣中间向健侧切开，翻转形成更长的膀胱瓣约20.0～22.0 cm；④输尿管成形：行膀胱瓣腰大肌固定，缝合关闭膀胱切口，3 - 0可吸收线缝合膀胱肌瓣成管状，将膀胱瓣管转向患侧，置入7F双J管，置于腹膜外切口上缘备用，留置引流管，常规关闭手术切口；⑤输尿管肾盂吻合：取腰部切口长约12.0 cm，逐层切开，清除积血积液，暴露肾盂输尿管连接部，修剪损伤断端成斜面，4 - 0可吸收线吻合管状肌瓣至肾盂输尿管连接处。留置引流管，常规关闭手术切口。见图1。

图1 折叠带蒂膀胱肌瓣输尿管成形术示意图Fig.1 Schematic diagram of ureteroplasty with foldable pedicle bladder muscle flap

2 结果

2例患者均顺利完成手术，手术时间130～160 min，平均145 min，术后3个月膀胱镜下拔除双J管。2例患者术后恢复良好，无并发感染，1例并发尿漏，12 d后自愈，术后分别随访15和26个月，恢复均满意，其中1例术后早期伴有尿频症状，经对症治疗后，现已逐渐缓解。术后1例复查CT提示轻度肾积水，1例复查静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）无明显肾积水发生。见图2和3。发射型计算机断层扫描（emission computed tomography，ECT）检查示2例患肾功能均正常。

图2 患者1术后2年复查CTFig.2 CT scan at 2 years after operation with case one

图3 患者2术后1年复查IVUFig.3 IVU at 1 year after operation with case two

3 讨论

输尿管镜碎石术致全长输尿管撕脱伤不常见，临床处理非常棘手[4]，稍有不当就会导致患者失去肾脏[5]。引起输尿管撕脱，既有术者的个人主观因素，如经验不足、动作粗暴等；又有患者的客观因素，如输尿管狭窄、炎性水肿、脆性增加、扭曲成角、多次碎石和麻醉不完全等[6-7]；也有解剖学的客观因素，如有学者研究[8]发现，输尿管近端的力学强度较远端明显降低。

有统计[9]报道，输尿管撕脱伤的发生率约为0.1%～1.0%。患者常伴有严重失血、大量尿液及灌注液外渗，导致后腹膜腔严重积血积液，易并发感染，严重者出现休克危及生命。发生长段输尿管撕脱伤的严重并发症时，应遵循减少创伤、保留肾脏及其功能的原则，尽量恢复肾脏、输尿管及膀胱的连续性[10]。多数学者采用自体黏膜回置、膀胱黏膜、腹膜和肠代输尿管、自体肾移植、肾切除及肾造瘘等方法处理[2，11]。但在实际工作中，采用经皮肾穿刺造瘘常因肾盂无尿，同时因肾脏在血肿和大量的外渗液中易移动，从而导致穿刺失败；开放式肾盂造瘘常导致严重粘连，致二期手术困难，且外造瘘易致感染使患肾失功；急诊行肠管代输尿管，常因术前准备不足、技术条件有限而难以开展，且术后并发症多，如术后吻合口狭窄、引流不畅、反流、氮质血症、高氯性酸中毒、逆行感染和肾功能损害等[12-13]；自体肾移植术，需要进行肾脏切除及缺血保护，只能在有移植经验的医学中心才能开展；部分移植肾因肾积水、高血压、缺血再灌注损伤等导致移植肾无功能[14]，其临床应用受到一定限制。

有研究[15]认为，严重输尿管撕脱伤的理想修复时机是损伤发生的当时，此时组织处于最佳状态，成功的机会最大，延期修复手术的并发症是早期手术的5倍[16]。笔者认为，折叠带蒂膀胱瓣成形输尿管吻合术是一个较好的选择。因为膀胱血供丰富，重建输尿管不易坏死[17]，且膀胱瓣取材方便，其黏膜为尿路上皮，能保证尿液性质的稳定；不需肠道准备及对肠道没有直接干扰，降低尿路感染的概率及电解质代谢异常的可能性；无需处理肾血管，减少相应的血管并发症及手术复杂程度。若处理得当，膀胱瓣几乎可以替代全程输尿管。本研究参与处理的2例患者全长输尿管撕脱约22.0 cm，采用折叠膀胱瓣法替代缺损输尿管，均取得预期效果。本组1例患者术后早期有明显的尿频症状，考虑与手术本身及留置导管刺激等有关，可能还与切取较大膀胱瓣、缝合后早期膀胱容量减少有关。

对于本术式，笔者的经验是：①尽可能游离松解损伤对侧膀胱壁，利于膀胱向患侧移位，缩短肾盂与膀胱瓣间的距离，而患侧膀胱壁则尽可能不做游离，并保持蒂宽≥4.0 cm，可获得较好的血供；②形成的膀胱瓣至少有2.0 cm宽，可获得直径约0.6 cm的代输尿管，以保证尿液的通畅引流；③膀胱输尿管瓣与近端输尿管吻合应无张力，保证吻合口的良好愈合，必要时游离下降患肾，可减少4.0～5.0 cm的膀胱瓣长度[18]；④留置良好的内支架引流及外周引流；⑤在保证代输尿管长度、宽度及血供的基础上，应尽可能减少膀胱瓣的切取量，同时注意精细缝合，在缝合确切的基础上，尽可能减少膀胱组织的缝扎；⑥为了增加局部血供，加快渗出液吸收，促进愈合，必要时可以游离部分大网膜包裹膀胱瓣代输尿管；⑦术后应加强感染控制、漏尿的处理、并定期随访。

综上所述，输尿管镜碎石取石术是安全、有效处理输尿管结石，尤其是中下段结石的方法，但是仍有全长输尿管撕脱伤的严重并发症风险。对全长输尿管撕脱伤这一严重并发症，笔者认为，折叠带蒂膀胱瓣法修复术有取材方便、成功率高、术前无需特殊准备、操作相对简单、术后并发症少及效果良好等优点，在基层医院此方法更容易开展，是一种值得推荐的手术方式。