醋酸曲安奈德联合甲钴胺片治疗腰椎间盘突出症的临床价值分析

石明东，崔显峰，陈 宇

腰椎间盘突出症是现代人群中最常见的脊柱疾病，是由于各种原因引起腰椎间盘的髓核、纤维环及软骨板出现不同程度的退行性改变[1]。长时间重力压迫、撞击等外力作用引起椎间盘的纤维环破裂，髓核组织突出于椎管内，压迫并刺激脊神经，引起腰部的疼痛，多数患者出现一侧下肢的麻木感[2-3]。据临床研究统计，在腰椎间盘突出的发病中，腰4～5(L4～5)、腰5～骶1(L5～S1)段发病率最高，约占95%[4]。此外，随着年龄增长，椎间盘的血液循环逐渐衰弱，髓核弹性降低，纤维环脆性增加，在突然间的暴力作用下易导致髓核穿破纤维环，引起脊神经的压迫[5]。腰痛、下肢反射性疼痛、马尾神经症状是腰椎间盘突出症患者常见的临床症状。对于症状较轻者，临床采取药物、理疗、推拿、按摩等非手术治疗方式，使椎间盘组织和受压神经根位置适当改变，达到疼痛缓解的目的[6]。醋酸曲安奈德作为治疗椎间盘突出常用药物，具一定的抗炎作用，减轻局部组织与神经的炎性反应，使水肿消退，缓解神经的压迫症状[7]。本研究通过对单独采用甲钴胺片与醋酸曲安奈德联合甲钴胺片治疗腰椎间盘突出症进行对比，旨在分析不同用药方式的临床价值。现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 收集2016年5月—2017年10月我院84例腰椎间盘突出症患者的临床资料进行回顾性分析。①纳入标准：所有患者经影像学检查均确诊为腰椎间盘突出症；无严重心、肝、肺、肾等脏器疾病；无严重精神障碍，可适当沟通；本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者或家属均自愿签署知情同意书；②排除标准：对本研究中药物过敏者；合并血液类疾病或恶性肿瘤者；免疫功能严重低下者；临床资料不完整者。按照不同的治疗方案将患者分为对照组和观察组，每组42例。对照组男22例，女20例；年龄24～68(36.89±3.25)岁；病程9～24(16.45±4.26)个月；突出部位：L4～521例，L5～S121例。观察组男19例，女23例；年龄25～69(36.92±3.43)岁；病程12～26(17.26±4.38)个月；突出部位：L4～523例，L5～S119例。2组性别、年龄、病程以及突出部位比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2组住院期间均予以抗感染、维持水和电解质平衡等常规处理。对照组给予甲钴胺片0.5 mg口服，3/d，连续治疗4周。观察组在对照组的基础上给予醋酸曲安奈德硬膜外封闭术治疗，药物组成：2%利多卡因5 ml，醋酸曲安奈德注射液20 mg，维生素B1100～200 mg，维生素B6100 mg，维生素B121000 μg，加入生理盐水至40 ml。具体方法：嘱患者侧卧，弯腰屈膝，暴露腰椎，在无菌操作下进行L3～4或L4～5局部麻醉，后行硬膜外腔间隙穿刺，将配置药液缓慢注入硬膜外腔，注射完毕嘱患者平卧10～15 min，期间观察患者生命体征情况。

1.3观察指标与评价标准

1.3.1临床疗效判断：根据患者临床症状、腰痛情况与直腿抬高试验评估患者临床疗效[8]。①显效：临床症状消失，腰痛消失，直腿抬高试验阴性，直腿抬高≥70°；②有效：临床症状好转，腰部疼痛明显缓解，直腿抬高50～70°；③无效：临床症状未得到改善甚至加重，腰痛未减轻，直腿抬高试验阳性，直腿抬高<30°。临床总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.3.2疼痛评估：根据患者腰腿疼痛程度进行疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分，总分为10分，0分表示无痛，分值越高，表示疼痛越严重。

1.3.3症状体征及日常生活评定：参照日本骨科协会下腰痛功能评价表(JOA)评分对所有患者进行评估，主要评估项目包括：下腰背疼痛、腿痛、步态、直腿抬高试验、感觉障碍、运动障碍、日常生活受限情况等。总分为29分，分值越低，表示情况越严重。

1.3.4不良反应：治疗过程中监测并记录不良反应发生情况，主要包括恶心呕吐、发热、皮疹、眩晕。

1.3.5随访：采用短信或电话的形式对出院后患者进行随访，随访时间为8个月，记录随访3个月和8个月的腰痛复发情况等。

2 结果

2.1临床疗效比较 观察组临床总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组腰椎间突出症患者的临床疗效比较(例)

注：对照组采用甲钴胺片治疗，观察组在对照组的基础上联合醋酸曲安奈德治疗；与对照组比较，aP<0.05

2.2VAS、JOA评分以及复发情况比较 治疗前，2组的VAS和JOA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组的VAS评分较治疗前明显降低，且观察组明显低于对照组(P<0.05)；治疗后，2组JOA评分较治疗前明显升高，且观察组明显高于对照组(P<0.05)。随访3个月和8个月时，观察组的复发率均明显低于对照组，且随访8个月时2组的复发率均明显高于随访3个月时(P<0.05)。见表2。

表2 2组腰椎间突出症患者的VAS、JOA评分以及复发情况比较

注：对照组采用甲钴胺片治疗，观察组在对照组的基础上联合醋酸曲安奈德治疗；VAS为视觉模拟评分法，JOA为日本骨科协会下腰痛功能评价表；与治疗前比较，aP<0.05；与3个月比较，cP<0.05；与对照组比较，eP<0.05

2.3不良反应情况比较 2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组腰椎间突出症患者的不良反应情况比较(例)

注：对照组采用甲钴胺片治疗，观察组在对照组的基础上联合醋酸曲安奈德治疗

3 讨论

腰椎间盘突出症是所有椎间盘突出类型中最常见的，有文献报道，根据腰椎间盘突症的发病机理可分为3种学说，主要包括机械压迫学说、化学性神经根炎学说和自身免疫学说[9-10]。其中，机械压迫和化学性神经根炎是引起腰椎间盘突出症患者腰腿痛的基本病理原因，二者在腰椎间盘突出症发病过程中均同时存在，且与病情严重程度正相关[11-12]。机械压迫主要由于机械受损等原因，引起脊神经受压，导致脊神经血液循环障碍，由于缺血缺氧出现变性[13]。化学性神经根炎是由于神经受损，局部炎性因子增加，髓核液中糖蛋白和β-蛋白质刺激神经根，引起化学性神经根炎症的发生，使神经根及其周围组织出现水肿、渗出等炎性反应，由于神经的高敏感性，一旦炎症形成，患者即出现强烈疼痛[14]。据相关临床报道显示，对于腰椎间盘脱出症的治疗，临床均以解除神经周围压迫与控制炎性反应为主要治疗原则[15-16]。硬膜外封闭术是临床常用的骨科封闭治疗方法，对非感染性炎症、损伤以及部分慢性劳损、退行性疾病有较好的治疗效果[17-19]。

本研究通过口服甲钴胺片联合硬膜外封闭注射醋酸曲安奈德治疗腰椎间盘突出症。甲钴胺片作为一种内源性辅助酶B12，在体内主要参与一碳单位的循环，用药后主要作用于神经，对神经元髓鞘的形成有促进作用，增强神经纤维的兴奋性，从而改善被压迫神经根缺血缺氧的现象，且具有一定的营养神经作用[20]。醋酸曲安奈德注射液可控制前列腺素的合成，抑制炎性因子的产生，从而降低炎性物质对神经根的损伤[21]。此外，醋酸曲安奈德注射液有软化瘢痕、松解粘连及促进血液循环等作用，用药后可使毛细血管通透性降低，减轻局部充血现象，抑制炎症的形成，使神经水肿消退，从而减轻神经压迫，达到缓解疼痛的目的[22-23]。本研究数据显示，观察组临床总有效率明显高于对照组，说明与单纯使用甲钴胺片相比，醋酸曲安奈德联合甲钴胺片治疗腰椎间盘突出症的临床有效率更高。本研究还发现，治疗后2组VAS评分均明显下降，且观察组明显低于对照组，表明用药后疼痛均得到改善，且联合用药后疼痛缓解更佳。醋酸曲安奈德可通过减轻神经水肿，消除炎症等作用，防止神经根出现缺血变性，减轻压迫症状，从而在更大程度上缓解疼痛[24]。另外，治疗后2组JOA评分显著升高，说明患者腰腿疼痛得到缓解，步态正常，直腿抬高试验明显好转、运动感觉障碍得到改善，日常生活自理能力得到提高。观察组JOA评分明显高于对照组，表明联合用药后，患者各项症状改善程度更明显。在临床上醋酸曲安奈德中加入维生素B12，可有效的营养神经，促进神经细胞的再生，改善并维持神经的正常功能，从而促进患者各肢端的正常运动，改善患者生活质量。经治疗后3个月与8个月的复发率随访发现，观察组的复发率均明显低于对照组，说明联合用药的预后较单独用药效果更好。在不良反应发生情况分析中，2组不良反应总发生率无明显差别，说明联合用药未加重患者的不良反应，具有较高安全性。但由于硬膜外封闭术属于侵入性操作，醋酸曲安奈德属激素类药物，在临床治疗中应严格掌握适应证并控制用量，且禁用于儿童骨骺处疼痛[25]。

综上所述，醋酸曲安奈德联合甲钴胺片治疗腰椎间盘突出症临床效果显著，可有效改善患者临床症状，安全性高。