舒芬太尼预防性镇痛对剖宫产术产妇VAS评分及应激指标影响

赵道霞 张保应 张阿锋 蒋留琴

陕西省核工业二一五医院(咸阳，712000)

剖宫产术可导致神经内分泌、血流动力学发生变化，对产妇生理和心理健康产生影响[1]。良好的麻醉管理对产妇预后有重要意义。舒芬太尼属阿片类受体激动药物，镇痛效果显著，近年来常用于围手术期镇痛[2]。本研究观察了舒芬太尼预防性镇痛在剖宫产手术中的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年2月-2018年6月在本院接受剖宫产术的产妇80例为研究对象，分为传统麻醉组和预防性镇痛组各40例。纳入标准：①年龄≥18岁；②符合剖宫产指证且接受手术；③无其他严重系统疾病。排除标准：①临床资料不全；②认知功能障碍，不能配合本项研究。本研究经医院伦理委员会评审通过，所有产妇及家属均知情同意。

1.2 研究方法

产妇禁食禁水8h，给予心电、血压、血氧监控，麻醉开始前注射0.01mg/kg阿托品。产妇左侧卧位，采取蛛网膜下腔穿刺，见到脑脊液后分别给予0.5%布比卡因2ml(传统麻醉组)或0.5%布比卡因2ml +舒芬太尼5μg(预防性镇痛组)，给药完成后经硬膜外针朝头端置入硬膜外导管，麻醉后产妇平卧，5～10 min内通过调整床头高低位调整麻醉平面至T6水平。预防性镇痛组术后连接电子镇痛泵PCIA，舒芬太尼2μg/kg+托烷司琼10mg，用生理盐水稀释至100ml，首次剂量2ml，背景剂量2ml/h，单次给药2ml，锁定时间10min，最大剂量12ml/h。手术过程中维持适合的麻醉深度，保证平均动脉压60～75mmHg，手术过程中出现血压升高增加瑞芬太尼输注量，血压降低超过1min加快输注速度，必要时可以减少异丙酚浓度，同时追加血管活性药物，手术过程中间断追加阿曲库铵保证肌肉松弛。

1.3 评价指标

比较两组血流动力学、血糖、皮质醇、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等应激指标和即视觉模拟评分法(VAS)评分。血流动力学包括平均动脉压(MAP)、心率(HR)和血氧饱和度(SpO2)。Ramsay镇静评分的标准：1级清醒，产妇焦虑、不安或烦躁；2级清醒，产妇合作、定向力良好或安静；3级清醒，产妇仅对命令有反应；4级睡眠，产妇对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷；5级睡眠，产妇对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝；6级睡眠，产妇对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应。VAS： 0表示无痛，10表示剧痛，中间部分表示不同程度疼痛。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

传统麻醉组年龄(34.3±3.0)岁(25～40)岁，预防性镇痛组年龄(34.3±3.1)岁(23～45)岁。两组年龄比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组血流动力学指标比较

两组麻醉前血流动力学指标无差异，手术后2h预防性镇痛组MAP、HR水平低于传统麻醉组(P<0.001)。见表1。

表1 两组麻醉前后血流动力学指标比较

2.3 两组应激指标比较

麻醉前两组应激指标无差异，术后2h预防性镇痛组血糖、皮质醇、TNF-α水平低于传统麻醉组(P<0.001)。见表2。

表2 两组麻醉前后应激指标比较

2.4 两组麻醉效果和疼痛评分比较

两组术后Ramsay评分无差异，预防性镇痛组术后4h和术后12h的VAS评分均低于传统麻醉组(P<0.001)。见表3。

表3 两组麻醉和疼痛效果比较(分，

3 讨论

剖宫产术后一般48h内疼痛最为剧烈[3]，组织创伤导致体内化学物质和酶类释放，同时炎症刺激降低伤害效应器阈值，脊髓神经元兴奋性升高，最终导致术后疼痛扩散[4]。术后疼痛会造成产妇机体免疫机能紊乱，导致并发症。若急性疼痛未能得到有效控制，外周感受器过敏导致脊髓背角神经元过敏，最终慢性疼痛长期存在，严重影响产妇身心健康[5]。产科麻醉具有一定特殊性，剖宫产术中麻醉需同时考虑产妇和胎儿，避免麻醉药物对产妇和胎儿产生不利影响[6]。腰硬联合麻醉拥有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，其起效快，肌松良好，阻滞完善，术后可根据需要经硬膜外导管追加局麻药物,目前广泛用于剖宫产手术[7]。以往临床上常使用丙泊酚进行麻醉，该药物起效迅速，适合持续静脉输注，但是研究发现丙泊酚会产生心血管抑制，减少心排血量，升高肺动脉压力，出现呼吸频率减慢等不良反应，在临床应用中具有一定的局限性[8]。

舒芬太尼是强效模拟吗啡镇痛药物，镇痛作用强大，起效快，对呼吸系统抑制轻微且脂溶性较高，可透过血脑屏障快速达到有效浓度，起效时间显著短于芬太尼[9-10]。舒芬太尼对心血管系统和血流动力学的影响较小，术后苏醒快，并发症较少。麻醉诱导期人体容易出现神经反射，诱发交感神经兴奋性升高，血液循环内终末激素皮质醇和儿茶酚胺类物质含量升高，血流动力学波动明显。舒芬太尼能够抑制麻醉过程中的应激反应，帮助患者平稳度过插管过程，并可减少苏醒期躁动，使患者在苏醒期保持更为理想的镇静状态，有助于患者术后康复[11]。舒芬太尼同样可抑制手术过程中应激反应，其通过调节下丘脑血管运动中枢与交感神经兴奋性，降低儿茶酚胺浓度，并抑制咽喉部位传入神经冲动[12]。舒芬太尼较为常见的不良反应是肌肉强直，主要与激动中枢受体相关，部分患者还会出现恶心、痒疹等情况，但是通过预防性给药减少了术后镇痛药物使用量，在一定程度上可以减少不良反应的发生[13-14]。

本研究显示，术后2h预防性镇痛组MAP、HR、SpO2水平均低于传统麻醉组，说明采用舒芬太尼预防性镇痛应用在剖宫产术中不会对产妇血流动力学产生影响。术后2h预防性镇痛组血糖、皮质醇、TNF-α水平均低于传统麻醉组，说明采用舒芬太尼预防性镇痛应用在剖宫产术中可以减轻产妇体内应激反应程度。预防性镇痛组术后4h、12h的VAS评分均低于传统麻醉组，说明采用舒芬太尼预防性镇痛应用在剖宫产术中可显著减轻产妇的疼痛程度。由于本研究随访时间短，入组病例有限，因此还需扩充样本量、长期随访深入研究论证。

综上所述，舒芬太尼预防性镇痛在剖宫产术中的应用效果较好，产妇应激反应小，具有良好的临床应用价值。