子宫内膜息肉微创手术对自然妊娠的影响因素分析

高 勇 贺晓琪 黄艳丽 刘 韵*

1.湖北省洪湖市人民医院(433200)；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院；3.湖北省襄阳市中心医院，湖北文理学院附属医院

子宫内膜息肉(EP)为一种病理机制复杂、发病率较高的妇科疾病，可引起各种妇科疾病甚至不孕[1]。有学者认为激素水平、组织炎性反应、卵泡功能异常等共同作用是EP导致不孕的主要原因[2]。微创技术已成为目前主要治疗方案，不同治疗方案下自然妊娠率有所差别。影响妇女自然妊娠相关危险因素较多[3-4]。相关研究显示，术后是否继续激素治疗及其治疗时间与EP患者自然妊娠率有关，而与病程、不孕类型无关[5]。有多项研究证实，探讨影响EP自然妊娠影响因素可及时干预和处理危险指标，对提高EP患者自然妊娠率有临床价值[6-7]。因此本研究探讨微创手术的临床效果以及影响自然妊娠率的高危因素。

1 材料与方法

1.1 一般资料

经本院医学伦理委员会批准，回顾性收集2017年2月-2019年2月本院妇科收治的63例行微创手术治疗EP患者临床资料。纳入标准：①术后病理结果确诊为EP；②于本院行宫腔镜微创手术且无手术禁忌证；③年龄20～40岁；④非其他病变或男方原因引起不孕；⑤对治疗方案耐受；⑥未合并其他子宫或卵巢恶性肿瘤；⑦未合并子宫肌瘤、剖宫产瘢痕、子宫纵隔等其他宫腔病变。排除标准：①合并免疫抑制性疾病或内科系统疾病；②不能依靠药物维持稳定的高血压或糖尿病患者；③病例资料不完整，相关检查不完善；④合并严重精神障碍或沟通障碍；⑤因特殊情况需进行其他治疗；⑥生命体征不平稳。

1.2 方法

收集所有研究对象基线资料和实验室指标，包括年龄、体质指数(BMI)、不孕年限、病程、遗传史、糖尿病病史、高血压病史、息肉部位、息肉侧别、既往宫腔操作史、息肉数量、术后激素用药、术中出血量、住院时间、息肉大小、心率(RR)、白细胞计数(WBC)、血小板(PLT)、体温(T)、平均动脉压(MAP)。详细了解患者病史并做好术前常规检查并排除手术禁忌证；于月经干净后第3～7 d行宫腔镜检查，术前晚10时于阴道后穹窿放置400μg米索前列醇(北京紫竹药业有限公司)，并嘱患者禁食禁水8～10 h；手术当天静脉全身麻醉后扩宫，置入宫腔电切镜(美国飞利浦公司生产Affiniti70)[膨宫介质0.9%氯化钠溶液，膨宫压力90～110mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，流量250 ml/min]，全面了解息肉位置、大小及数量后，直视下以环状电极(切割功率80 W，电凝功率50 W)切除息肉；全面探查有无息肉残留及活动性出血，确定彻底清除后结束手术，切除物送病理检查；术后3d预防性抗生素滴注；术后在月经周期第14～25d连续口服地屈孕酮片(四川科伦药业有限公司，10mg×20片)，每日2次，1次1片，完成6个周期治疗。

1.3 观察指标

收集患者围手术期相关指标(手术时间、术中出血量、住院时间、术后引流量)、术后相关情况(阴道出血、EP复发、自然妊娠例数)；随访1年结束后根据受孕情况分为妊娠组和未妊娠组，比较两组基线资料和实验室指标，分析影响自然妊娠危险因素。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基本情况

纳入的63例年龄(26.4±6.6)岁，不孕(3.4±1.0)年，病程(2.4±1.0)年；原发不孕36例，继发不孕27例。63例成功完成手术和随访，12个月随访期间无失访，随访完成率100%；手术时间(32.0±8.2)min、术中出血量(50.2±15.3)ml、住院时间(3.6±1.0)d、术后引流量(25.0±8.5)ml；术后阴道出血2例(3.2%)，EP复发1例(1.6%)，自然妊娠40例(63.5%)(妊娠组),未妊娠组23例。

2.2 术后妊娠与未妊娠者不同情况比较

术后随访1年，妊娠组与未妊娠组在遗传史、糖尿病病史、高血压病史、不孕类型、RR、WBC、PLT、T、MAP、手术时间、术后引流量等未见差异(P>0.05)，而息肉部位、息肉侧别、既往宫腔操作史、息肉数量、术后激素用药、年龄、BMI、不孕年限、病程、术中出血量、住院时间、息肉大小等有差异(P<0.05)。见表1。

表1 妊娠组和非妊娠组临床资料比较

2.3 不同年龄、BMI、息肉大小与妊娠率

对EP患者年龄、BMI、息肉大小进一步分析，不同年龄、BMI、息肉大小等分组间自然妊娠率有差异(P<0.05)，见表2。

表2 不同特征患者妊娠情况比较

2.4 影响术后自然妊娠的多因素logistic回归分析

将单因素分析阳性因素(P<0.05)代入多变量多因素logistic模型，并给予变量赋值(表3)。结果显示，息肉部位、息肉数量、术后激素用药、年龄、BMI、不孕年限、病程等是EP患者术后自然妊娠的影响因素(P<0.05)。见表4。

表3 赋值表

表4 影响EP患者术后自然妊娠的多因素logistic回归分析

3 讨论

既往临床资料显示，EP引发的不孕症机制较复杂，临床治疗效果和自然妊娠率一直受到广泛关注[8]。宫腔镜手术已广泛应用于EP治疗中且取得显著效果。但术后多种诱因及术前相关病史可直接降低患者自然妊娠率。临床资料显示，对影响EP自然妊娠率危险指标包括治疗时机、术后继续用药进行干预，可显著提高患者术后自然妊娠率[9]。

大量学者基于息肉位置、数量、大小探讨发现，一直以来疾病严重程度可影响手术效果和自然妊娠率。林顺和等发现息肉位于子宫和输卵管结合部位患者术后自然妊娠率低于位于子宫内壁患者[10]。Hilton等[11]行基因靶向研究发现，息肉摘除术后，受精卵结合部位多位于子宫与输卵管结合部，提示该部位对精子和卵细胞结合有较大影响。而栾雪峰等[12]指出息肉数量、大小与自然妊娠率有关，息肉增多、体积增大可直接导致子宫功能下降，自然妊娠率受到影响。宫腔微环境内有许多维持子宫和卵巢正常功能的激素，与妊娠呈相关性；息肉越大免疫系统受损越严重，直接降低自然妊娠率[13]。同理可得，息肉数量也可通过刺激炎性应激反应，加重免疫功能受损。本研究结果显示息肉位置、数量、大小等均是影响自然妊娠的因素，符合上述报道，但与田宗茹等[14]文献不一致。另有学者提出年龄、BMI也为影响妊娠率危险因素[15]；本研究妊娠率与年龄无相关性，可能是各研究纳入病例标准不同所致；而BMI因素与张艳青等[15]研究结果一致。Cohlen等[16]检测血清免疫功能指标发现，多发型EP患者CD4+、CD4+/CD8+、CD3+水平较单发型EP更差，而免疫功能指标与妊娠率呈显著相关关系。本研究发现术后持续性激素治疗为影响自然妊娠率高危因素，与Wong等[17-19]报道一致。本研究发现病程、不孕年限是影响因素，病程直接关系到治疗时机，EP为进展性疾病，且雌激素和孕激素水平随着年龄、疾病持续时间及临床症状加重而异常上调，影响卵巢功能，引起不孕[20]。另激素水平与内膜增生有显著关系，异常的激素水平可加重EP症状。EP早期仍具有可逆性，尚无或仅有小部分子宫内膜组织出现病变，早期治疗可从根本上改善预后；疾病继续发展，患者应激功能和免疫机制进一步遭到破坏，治疗敏感性较低，疗效差。

综上，息肉部位、息肉数量、术后激素用药、年龄、BMI、不孕年限、病程等均是影响EP患者术后自然妊娠的危险因素，提示临床早期治疗以改善患者子宫功能，提高自然妊娠率。