依托咪酯联合丙泊酚静脉麻醉对腹腔镜全子宫切除术后老年患者苏醒质量及炎性因子影响

汪 鸿 刘伟娜

空军军医大学第二附属医院(西安，710038)

子宫肌瘤是生殖系统常见良性肿瘤，在老年女性中发病率为30%[1]。临床多采用腹腔镜子宫切除术治疗[2]。腹腔镜子宫切除术又分为腹腔镜次子宫切除术、腹腔镜全子宫切除术，全子宫切除术是治疗较彻底的术式，但手术对患者造成巨大疼痛与痛苦，临床需慎重选择麻醉药物。有文献报道，依托咪酯用于外科手术，具有较好的麻醉诱导作用，且对循环系统抑制较小[3]。丙泊酚可用于妇科手术，有较好的全身麻醉诱导和维持作用[4]。而患者术后苏醒质量与炎性因子水平，可决定手术方式的安全性与疗效。目前国内尚无两麻醉药物联合应用于腹腔镜全子宫切除术中的报道。本研究探讨依托咪酯联合丙泊酚静脉麻醉对腹腔镜全子宫切除术后患者苏醒质量及炎性因子的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017年1月-2019年1月本院收治行腹腔镜全子宫切除术患者114例。纳入标准：①符合子宫切除术标准[5]；②无手术禁忌证；③无过敏史或无肝、肾功能不全；④年龄60～74岁；⑤未合并脓毒血症。排除标准：①合并癫痫史；②合并心血管疾病；③合并脂肪代谢紊乱；④合并脑循环障碍或颅内压升高；⑤合并器官移植史。本研究经医学伦理会批准，患者及家属签署知情书。

1.2 治疗方法

所有患者术前禁饮食8h以上，入手术室后建立静脉通道，静脉滴注500ml乳酸钠林格注射液(长欣药业股份有限公司)，采用型多参数监护仪(GE欧美达s/5)监测患者血压、心率、氧饱和，并于麻醉前30min应用地塞米松注射液(国药集团生制药有限公司)静脉注射10mg，盐酸戊乙奎醚注射液(成都力思特制药股份有限公司)静脉注射1mg，麻醉诱导采用罗库溴铵注射液(华北制药股份有限公司)静脉注射0.6mg/kg，术中根据情况间断使用肌松药顺式阿曲库铵，静注总量0.15mg/kg。咪唑达仑注射液(宜昌人福药业有限责任公司)静脉滴注，20～30s，0.2mg/kg，枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限公司)静脉推注，0.5μg/kg。术中镇痛采用注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限公司)持续泵注，0.1～0.2μg/kg/min。将患者随机分为3组：①丙泊酚组，静脉注射丙泊酚乳状注射液(西安立邦制药有限公司)2mg/kg诱导，4mg～6mg/kg/h持续泵注维持；②依托咪酯组，静脉注射依托咪酯注射液(江苏恩华药业股份有限公司)0.2mg/kg诱导，0.4～0.6mg/kg/h持续泵注维持；③联合组：依托咪酯(0.01 mg/kg)+丙泊酚(1～1.5 mg/kg)混合液，丙泊酚(2～3mg/kg/h)依托咪酯(0.2～0.4mg/kg/h)持续泵注维持麻醉。术中3组静脉麻醉方式，根据患者生命体征决定是否调整给药速度，术中监测麻醉深度，手术结束前5min停止给药，手术结束后送患者入恢复室，待完全清醒后送回病房。

1.3 观察指标

采用多功能参数仪监测患者麻醉前(T0)，诱导插管时(T1)，气腹后3min(T2)，手术结束时(T3)的收缩压、舒张压、心率值。记录患者苏醒、拔管、手术、恢复室滞留、苏醒等时间。收集患者T0、T3静脉血，酶联免疫吸附法检测白介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平，试剂盒北京欧蒙生物技术有限公司生产。记录患者麻醉清醒后不良反应，包括恶心、呕吐、嗜睡、注射痛等。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0统计分析，计量资料比较采用F检验；计数资料比较采用χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组一般临床资料比较

丙泊酚组36例，年龄(66.2±7.8)岁，手术时间(85.3±9.5)min，输注麻醉药物时间(80.2±4.7)min；多发性子宫肌瘤21例，大子宫肌瘤15例；麻醉分级I级20例，II级16例。依托咪酯组33例，年龄(66.8±7.2)岁，手术时间(86.2±9.0)min，输注麻醉药物时间(81.3±4.2)min；多发性子宫肌瘤16例，大子宫肌瘤17例；麻醉分级I级17例，II级16例。联合组45例，年龄(67.1±6.9)岁，手术时间(84.8±9.1)min，输注麻醉药物时间(79.2±4.2)min；多发性子宫肌瘤24例，大子宫肌瘤21例； ASA麻醉分级I级25例，II级20例。3组临床资料无差异(P>0.05)。

2.2 3组血流动力学比较

3组T0舒张压、收缩压、心率无差异(P>0.05)；T1，联合组舒张压、收缩压、心率高于另外两组(P<0.05)； T2～T3，舒张压、收缩压、心率3组无差异(P>0.05)。见表1。

表1 3组不同麻醉时间血流动力学比较

2.3 3组术后苏醒、拔管、恢复室滞留时间比较

联合组苏醒时间、拔管时间、恢复室滞留时间均低于另外两组(P<0.05)，见表2。

表2 3组术后各麻醉恢复指标时间比较

2.4 3组血清炎症因子水平比较

血清IL-6、CRP、TNF-α水平，T0时3组无差异(P>0.05)； T3时3组均高于T0，但联合组低于另外两组(P<0.05)。见表3。

表3 3组不同麻醉时间炎症因子水平比较

2.5 3组不良反应比较

总不良反应发生率联合组低于另外两组(P<0.05)，见表4。

表4 3组不良反应比较[例(%)]

3 讨论

老年患者全身脏器退行性改变、代偿和应激能力下降，且多伴有其它基础性疾病，对麻醉和手术耐受差，所以围术期维持其循环稳定至关重要。

依托咪酯为短效静脉麻醉药物，是常用的麻醉诱导剂，不影响交感神经张力和自主神经反射，且对循环系统抑制较小[6]。具有一定脑保护作用。但消除半衰期较丙泊酚长，且对肾上腺皮质功能有一定抑制功能。丙泊酚是短效静脉麻醉药。起效快、苏醒彻底，但用于全麻诱导注射痛较多见，且对心脏有负性肌力作用增加了老年患者围术期风险。有研究指出，在全身静脉麻醉诱导期与苏醒期中，气管插管、拔管均可对患者造成剧烈刺激，易引起患者出现呕吐、躁动、呛咳的状况，引起血压、心率紊乱[7]。二者混合使用可取长补短，更好地发挥各自优势，降低心血管反应发生。本研究结果显示，T1时，联合组舒张压、收缩压、心率均高于另外两组，提示当诱导插管时，依托咪酯联合丙泊酚对患者血压、心率无显著波动且优于单独使用依托咪酯、丙泊酚药物麻醉。

有研究表明，机体炎症因子的产生与机体组织损伤、生命体征密切相关，而炎症因子也是刺激机体的重要因素[8]。IL-6可诱导细胞分化，促进细胞增殖，增强细胞活性，直接反映炎症的严重程度[9]。CRP是当机体受到组织损伤或微生物侵入等炎症性刺激时合成的急性相蛋白，具有激活补体系统和增强吞噬细胞的吞噬作用。TNF-α是一种单核因子，当机体损伤时反应较早的炎性介质，组织损伤可直接引起该介质释放与合成，引起机体炎症反应[10]。本研究结果显示，联合组血清IL-6、CRP、TNF-α水平低于另外单独用药组，提示依托咪酯联合丙泊酚抑制炎症因子更强。另盛李平等[11]研究表明，在老年患者关节置换术中，依托咪酯联合丙泊酚可加快患者苏醒时间。因此推断，依托咪酯联合丙泊酚在腹腔镜全子宫切除术中可改善患者苏醒质量。本研究中联合组苏醒、拔管、恢复室滞留等时间均低于另外两组，患者苏醒质量更高。为进一步验证药物的安全性，观察不良反应率联合组在3组中最低，说明依托咪酯联合丙泊酚较单独使用的不良反应率较低，安全性较好。

综上所述，依托咪酯联合丙泊酚静脉麻醉可提高腹腔镜全子宫切除术患者术后苏醒质量，并可有效抑制炎性因子反应，安全性更好。