益气养阴通瘀方联合前列地尔治疗糖尿病合并脑梗死病人的疗效及安全性分析

糖尿病是常见的代谢性疾病之一，在病情进展过程中存在大、中及微小血管的病变，一旦累及至脑血管，可导致严重的脑血管疾病，致残及死亡率高。流行病学报道，血糖升高或血糖波动是脑梗死病人发病及进展的高危因素，糖尿病和脑梗死二者极易共同发病，需要引起足够重视[1]。临床对于糖尿病合并脑梗死的治疗，依靠单一药物难以取得有效的治疗效果，针对病情特点，有学者建议采用中西医结合综合治疗措施[2]。局部微循环异常是糖尿病和脑梗死共同的病变基础，血黏度升高，局部血液供应障碍，导致病情进一步恶化[3]。前列地尔在临床上的应用广泛，具有抑制血小板聚集、改善微循环、保护内皮细胞等多种作用，适用于血管性病变的治疗[4]。另外，中医在改善整体证候、调节人体阴阳平衡上有重要的应用价值。诸代医家对于“消渴”有着深刻的认识，气阴亏虚是其发病之本，病人久病则气虚血滞，瘀血阻滞经络，可累及其他脏器，故治以益气养阴、活血通脉为主[5]。本研究旨在探讨益气养阴通瘀方联合前列地尔对糖尿病合并脑梗死病人的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年3月—2018年1月于我院就诊的糖尿病合并脑梗死病人68例，男39例，女29例；年龄46～71(58.62±7.21)岁；糖尿病病程2～12(6.89±2.57)年；脑梗死病程1～5(3.01±0.89)个月。按随机数字表法将病人分为对照组与观察组，每组34例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表1。纳入标准：CT或磁共振(MRI)证实为脑梗死病人，且符合2型糖尿病的诊断；病人或家属签署知情同意书。排除标准：肝、肾功能重度异常；存在急性脑出血、消化道出血，或严重出血倾向病人；过敏体质，对中药或前列地尔过敏者；妊娠或哺乳期女性；严重的糖尿病并发症、酮症酸中毒、高渗高血糖综合征者；临床试验中断、不能坚持治疗者。本研究经我院伦理委员会审核批准。

表1 两组临床资料比较

1.2 方法 病人入院后行相关检查，两组基础治疗、用药及护理措施均相同。采用脱水、抗血小板聚集、溶栓等常规治疗，通过注射胰岛素或口服降糖药来控制血糖水平。若存在感染者，采用敏感抗生素治疗；呼吸困难者，采用呼吸机辅助通气；血压、血脂异常者，采用降压或他汀类药物治疗；若长期卧床病人，积极翻身防止压疮，控制饮食，积极运动。对照组采用前列地尔治疗，前列地尔注射液(西安力邦制药有限公司，国药准字H20103100)10 μg(2 mL)+5%葡萄糖溶液250 mL静脉输注，每日1次。观察组在对照组基础上加用益气养阴通瘀方，组方：生黄芪30 g，党参30 g，茯苓20 g，生白术20 g，炒薏苡仁15 g，麦冬20 g，黄精30 g，生地黄20 g，当归20 g，川芎15 g，赤芍20 g，丹参15 g，天花粉20 g，炙甘草10 g，随证加减：气虚重者，增加黄芪、党参用量；阴虚重者，加石斛、熟地黄；血脂高者，加生山楂、荷叶。上述药物在我院药剂科煎煮，每付药物加800 mL水，小火煎取400 mL(2袋，每袋200 mL)，早晚温服，每日1剂，持续治疗4周。

1.3 疗效评价 基本痊愈：病人中医临床症状、体征基本消失，神经功能缺损全部恢复，空腹血糖(FBG)及餐后2h血糖降至正常水平。显著进步：病人中医临床症状、体征较之前显著改善，神经功能缺损大部分恢复，FBG及餐后2 h血糖降低≥40%。进步：病人中医症状、体征较之前有所好转，神经功能缺损部分恢复，FBG及餐后2 h血糖降低20%～<40%。无效：病人中医临床症状、体征较之前无明显变化，神经功能缺损无明显恢复，或进一步加重，FBG及餐后2h血糖降低<20%[6]。

1.4 观察指标 ①比较两组神经功能缺损程度评分量表(CSS)和Barthel指数(BI)评分，各量表评定依据病人主观作答，不加以任何提示，由我院非神经内科医师执行。CSS评分包括8项，评分范围0～45分，分数降低表明神经功能正在恢复；Barthel指数包括10项，评分范围0～100分，分数升高表明日常生活活动能力正在恢复。②治疗前后分别抽取2～3 mL空腹肘静脉血，经常规静置、离心，将血清和血浆分离，及时送检。采用BECKMAN COULTER AU680全自动生化分析仪和相关配套试剂测定FBG、糖化血红蛋白(HbAlc)水平。采用比色法和一氧化氮(NO)检测试剂盒(上海沪宇生物科技有限公司生产)测定血清NO水平；采用放射免疫法和内皮素-1(ET-1)检测试剂盒(上海基免实业有限公司生产)测定ET-1水平 ，参照试剂盒及仪器操作。③记录并比较两组病人不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 对照组有效率为76.47%，低于观察组的94.12%，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较

注：两组有效率比较，χ2=4.221，P<0.05。

2.2 两组CSS积分、BI、FBG、HbAlc水平比较 治疗前两组CSS积分、BI、FBG、HbAlc比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后两组CSS积分、FBG、HbAlc降低，BI升高(P<0.05)；与对照组比较，治疗后观察组CSS积分、FBG、HbAlc降低，BI升高，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

组别例数 时间CSS积分(分)Bl(分)FBG(mmol/L)HbAlc(%)对照组34治疗前22.11±6.3149.32±6.5210.34±2.1213.52±2.41治疗后14.20±4.6763.94±8.218.25±1.8611.66±1.80t值5.875-8.1314.3213.606P0.000 0.0000.0000.001观察组34治疗前21.58±6.2350.10±6.2710.19±2.0313.64±2.38治疗后10.34±4.10①72.69±9.10①7.10±1.42①10.31±1.67①t值8.788-11.9197.2726.678P0.000 0.0000.0000.000

与对照组治疗后比较，①P<0.05。

2.3 两组血清NO、ET-1水平比较 治疗前两组血清NO、ET-1比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后两组血清NO含量升高，ET-1含量降低；与对照组比较，治疗后观察组血清NO含量升高，ET-1含量降低，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

组别例数时间NO(μmol/L)ET-1(ng/L)对照组34治疗前6.23±0.9481.35±10.24治疗后8.41±1.2368.52±8.65t值-8.2115.581P 0.0000.000观察组34治疗前6.17±0.8681.64±9.85治疗后9.36±1.24①59.35±8.17①t值-12.32610.156P 0.0000.000

与对照组治疗后比较，①P<0.05。

2.4 不良反应发生情况 治疗期间未出现试验中断、不能坚持治疗者，无恶性不良反应出现。对照组出现恶心、呕吐3例，水肿2例，不良反应发生率为14.71%；观察组出现恶心、呕吐4例，腹泻2例，水肿1例，不良反应发生率为20.59%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

目前，2型糖尿病是一类全球性的公共卫生疾病，我国2型糖尿病的人口基数大。随着城乡居民饮食结构和生活方式的改变，其发病率从2.0%逐渐上升至11.2%，呈显著增多的趋势[7]。糖尿病所致并发症较多见，其中脑梗死是后期常见的并发症之一，二者通常同时出现，从而加重病人病情[8]。糖尿病合并脑梗死是多种因素相互叠加作用的综合结果[9-10]。一方面，脑梗死病人大脑局部调节能力受损，下丘脑-垂体-肾上腺异常，皮质醇增高导致血糖异常，或急性期应激性血糖升高；另一方面，高血糖可引起全身组织器官的代谢紊乱，对神经系统产生损害，因此，糖尿病合并脑梗死病人病情较重，成为住院病人致死、致残的重要原因之一。有报道指出，与非糖尿病性脑梗死相比，糖尿病合并脑梗死病人存在多组织、器官及血管内皮功能紊乱，治疗及预后差，死亡率高[11]。鉴于糖尿病合并脑梗死的病变特点，除了控制血糖外，还需要积极改善血管微循环，避免神经损伤。临床上常规的治疗方式并不能完全解决上述问题，有学者建议将中西医结合作为主要手段之一[12]。

中医古籍中并无“糖尿病”和“脑梗死”的病名记载，根据临床特点可归于“消渴”和“中风”等范畴。消渴合并中风是中风中比较特殊的类型，二者关系密切，有着共同的发病机制而往往合病。本病为本虚标实之证，气阴亏虚是“消渴”和“中风”的发病之本[13]，《医林改错》记载：“半身不遂，亏损元气是其本源”；瘀血阻络是其标，瘀血既是本病的病理产物，又是致病因素，其中气虚、阴虚是“血瘀证”的重要病理基础[14]，病人久病，阴虚与气虚同时存在，常致营卫不和，血行乏源、乏力，元气既虚，必不能达于血，血管无气，必停留而瘀；津液竭则经络涩。气阴亏虚和瘀血阻滞二者互相影响，治疗宜标本兼治，采用益气养阴活血之法[15]。本研究采用益气养阴通瘀方，方中黄芪、党参为君药，大补元气，补脾益肺；茯苓、生白术、炒薏苡仁健脾除湿；天花粉、麦冬补阴生津；黄精、生地黄补脾肾之阴；当归、丹参补血活血；川芎、赤芍活血化瘀；炙甘草调和诸药；诸药合用具有益气养阴、活血通络之功。有研究发现，丹参和黄芪能有效避免急性脑梗死大鼠的神经功能缺损，减轻脑组织水肿状态[16]。

代谢紊乱和血管内皮损伤是糖尿病合并脑梗死病人重要的病理改变之一，与非糖尿病性脑梗死病人相比，糖尿病合并脑梗死病人的血糖、HbA1C及神经功能缺损更为严重[17]。在高血糖和血糖异常波动影响下，病人体内存在缺血缺氧、氧化应激及炎性反应等多种病变，极易诱导出现血管内皮细胞功能受损[18]。NO、ET-1是一对血管内皮调节因子，二者相互拮抗，处于动态的平衡状态，一旦二者调节失衡，表明血管内皮细胞处于受损阶段，增加预后不良的风险[19]。本研究发现，治疗后两组CSS积分、FBG、HbAlc降低，BI升高，血清NO含量升高，ET-1含量降低，但观察组改善程度更明显(P<0.05)；观察组有效率高于对照组(P<0.05)；两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，益气养阴通瘀方联合前列地尔治疗糖尿病合并脑梗死的临床疗效确切，有助于改善血糖、神经功能及血管内皮功能。证实了病人对于益气养阴通瘀方联合前列地尔可以耐受，且安全性高。