新型冠状病毒肺炎疫情中医护人员个人防护装备的选择与使用

饶琳，韩文东，李红，陈力

1. 上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院，上海 200030； 2. 上海市胚胎源性疾病重点实验室，上海 200030； 3. 复旦大学上海医学院基础医学院病原生物学系，教育部、卫健委、医科院医学分子病毒学重点实验室，上海 200032； 4. 复旦大学三级生物安全实验室，上海 200032

2019年底，我国武汉发生了新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情[1]，随后在全国乃至全球蔓延。该病被纳入法定乙类传染病，但采取甲类传染病的预防、控制管理。新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)为β属冠状病毒，其传染源为病毒感染者，尤其是无症状感染者也已被证明为不可忽视的传染源。2019-nCoV主要的传播途径为飞沫传播和接触传播，但在环境相对封闭、长时间暴露于高浓度病毒状况下，也存在气溶胶传播的可能，人群普遍易感[2]。医疗机构是收治患者的集中区域，若个人防护和消毒隔离行为不规范，容易发生交叉感染。世界卫生组织(World Health Organization, WHO)建议医护人员根据风险评估结果使用合适的个体防护装备；在完成诊疗后，应正确脱去所有个体防护装备并采取有效的去污染措施，如表面消毒、手卫生等[3]。同时医疗机构应为医护人员提供有效的培训，以降低医护人员感染[3-4]。

正确使用合适的个人防护装备(personal protective equipment，PPE)是保护医护人员免受血液、体液喷雾和飞溅的主要手段，可降低医护人员感染2019-CoV等呼吸道传播病原的风险[5]。湖北省医疗机构中已发生相对严重的医护人员院内感染事件。截至2020年2月11日，在为COVID-19患者提供诊疗服务的422家医疗机构中，医护人员被确诊感染2019-CoV的病例达 1 716 例(占该病全国确诊病例的3.8%)，其中6人不幸殉职(占该病全国死亡病例的0.4%)[6]。目前我国疫情防治形势严峻，医用防护用品供需矛盾突出，尤其是护目镜、医用防护口罩和医用防护服[7-8]。因此，做好风险评估，指导医护人员使用合适的PPE[9]，既能保障医护人员合理防护需求，保证临床一线人员健康安全，降低医护人员的院内感染，又能合理做到最大化利用医用防护用品资源。本文就医护人员PPE的正确选择、佩戴和脱卸的关键点开展论述。

1 PPE的分类

PPE指用于保护操作人员的器材，包括手套、外套、防护服、鞋套、呼吸器、面罩、靴子、护目镜等。依照防护的部位分为呼吸道防护、面部(眼睛)防护、躯干防护以及其他部位防护，其性能应满足防液体喷溅、渗透等[7]。医用PPE需满足相关国家标准或行业标准，才能达到防护效果(表1)。

2 医护人员个人防护的原则与分级

2.1 医护人员的防护原则

医护人员在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应当戴清洁手套，脱手套后洗手；在进行可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅的操作时，应当戴医用防护口罩、护目镜或防护面罩(防护面屏)，穿隔离衣；在进行气管插管、气管吸痰等操作时，应当戴医用防护口罩、医用乳胶手套、护目镜、防护面屏，穿防渗隔离衣或防护服；当PPE被血液、体液、分泌物等污染时应及时更换。

2.2 医护人员的防护水平

依据医护人员所在的工作区域和接触的人群，防护水平划分为标准预防和分级防护，其中分级防护包含一级防护、二级防护和三级防护。标准预防是指基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、排泄物、非完整皮肤和黏膜均可能具有传染性的原则，针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染的措施，包括手卫生及根据预期可能的暴露选用手套、面罩、隔离服、口罩、护目镜或防护面屏，也包括穿戴合适的防护装备处理患者环境中污染的物品和医疗器械[10]。分级防护是在实施标准预防的基础上，采取接触隔离、飞沫隔离和空气隔离等措施。分级防护根据医用防护装备的管理原则[7]，医院内不同区域有不同的具体要求(表2)。

2.3 不同岗位医护人员的PPE配置

穿戴与风险相匹配的PPE是预防感染的基础保障。医护人员在实际工作中可能进行不同风险级别的临床诊疗工作，但往往在做这些工作时来不及进行有效的风险评估，因此医护人员应遵循分级防护原则，根据接触患者和(或)感染性物质时可能被感染的风险程度，在标准预防的基础上分别针对接触隔离、飞沫隔离和空气隔离等不同场景特征，合理选用符合国家标准要求的PPE。COVID-19疫情中，医院不同部门和岗位的医护人员应正确选择PPE进行诊疗工作(表3)。

2.4 PPE使用注意事项

医护人员应根据实际需求，正确选择和佩戴尺寸合适的PPE。佩戴医用防护口罩或呼吸面具后应进行适合性和气密性检验，保证个人穿戴的舒适性、完整性和密闭性[11]。脱卸时，首先进行彻底的表面消毒。脱卸的顺序：先脱重污染PPE，后脱轻污染PPE。脱卸过程中手尽量避免接触污染部位。一旦手接触风险较大的区域，应及时进行表面消毒等去污染操作，双手避免接触手套、口罩、防护服等防护用品的污染面。离开隔离区前对佩戴的护目镜进行表面擦拭消毒。一次性防护服脱卸与丢弃：从上到下依次卷脱并包裹(里面朝外)，动作要慢且轻柔，避免脱卸过程中造成污染，最后放入医疗废弃物袋(黄色)中。防护口罩每4 h至少更换一次，遇污染、受潮或溅撒，应及时进行表面消毒并更换；需重复使用的防护用品，脱卸后必须放入指定容器内进行消毒。

2.5 诊疗COVID-19患者时的个人防护要点

进行诊疗操作时，眼睛、眼结膜及面部有被血液、体液、分泌物、排泄物及气溶胶等污染的风险，因此要注意诊疗时的个人防护，包括： ①标本采集时，动作轻柔、快速以减少气溶胶的排出，如果接触了患者血液、体液、分泌物或排泄物，应及时更换外层乳胶手套。②重症患者如需气管插管，医生要做好防护，插入气管导管后，应立即充气固定以免泄漏；完成操作后，对可重复使用的专用设备进行消毒。③手术过程中，除了防护自己免受患者血液、分泌物等污染带来的危险，还应格外重视气管插管、吸痰及使用电外科设备过程中产生的气溶胶。使用电外科设备时尽可能清除烟雾，减少气溶胶的扩散。术中医护人员之间还需做好配合工作，操作轻缓、准确，避免出现针刺伤等不必要的伤害。

2.6 护理COVID-19患者时的个人防护要点

截至2月9日24时，全国共有 19 800 多名医护人员驰援武汉，其中护士约 14 000 人。2月11日WHO公布的数据显示，COVID-19患者90%～100%需要补充氧气，20%～25%需要密集护理，5%～10%需要一定程度的机械通气，这些工作基本由护理人员承担。护士每天既要给患者做治疗性护理(如吸痰、管道护理等)，又要给他们做生活护理(如给患者翻身、口腔护理等)；同时还要承担环境卫生清洁等非护理工作。尤其是在诊疗重症患者时，护士在开放气道、气管插管、痰液引流等护理操作过程中，不可避免地直接暴露于强感染性的气溶胶环境，从而大大增加了感染风险[10]。

2019-nCoV具有很强的传染性，因此，对护士个人防护的要求严苛。高规格的PPE虽然保障了护理人员的自身安全，但影响了其行动的灵活性。护士需穿着很厚的防护服，戴着护目镜、防护面罩、口罩。工作时需要注意力高度集中，每个操作都要格外仔细。因此与普通防护时的护理状态相比，行动能力会有较大程度的下降，体力和精神消耗也很大。在抗疫一线的战场上，护士在陌生环境、严密工作流程和高规格自我防护下给患者提供密集护理，在承担沉重工作的同时也承受着巨大心理压力。

在护理COVID-19患者时，护士个人防护要点包括：①掌握“三区两通道”的正确走向，严格按照要求在不同的区域完成防护用品的穿戴和脱卸。②保证所用PPE的密闭性，穿戴后进行密闭性检查。③护理过程中动作要幅度小、轻柔、缓慢，小心处理各类锐器，避免物品的剐蹭而导致防护服破损、针刺伤或其他损伤。④进入病房后，减少与护理无关的多余动作，尤其是手尽量不要触碰自己的头面部(如防护眼镜和口罩)以及病房其他设施；若需要触碰脸部，必须用消毒剂处理手套后再处理口罩。⑤为患者翻身、搬运较重物品时会形成强呼吸，可能对防护形成负面影响，建议此类工作由双人协同完成。⑥如发现防护用品被污染、溅洒或出现受潮、破损，应及时进行表面消毒并更换。⑦注意手卫生及戴手套并不代表手部清洁，因而应严格执行手卫生的5个关键点：接触患者前，清洁、无菌操作前，接触患者后，接触患者血液、体液后，接触患者周围环境后。⑧严格掌握穿脱PPE的流程，保证脱卸时无污染。

2.7 风险防范意识的健全

医护人员在从事诊疗过程中，应及时总结穿戴的PPE与实际工作接触/暴露导致风险之间的关系，做到既无过度防护又无防护不当，避免防护后暴露[4], 即在实现有效个人防护的同时提高性价比。只有经常性实施风险评估，才能完善医护人员实际诊疗过程中的风险防范意识[12]。有效的风险评估应从5个方面开展，即“收集相关信息→评估相应风险→建立风险对策→完善控制措施→对采取的风险控制措施进行评估”，从而不断改进并完善相应措施(表4)。

3 结语

最新研究表明，2019-nCoV基本传染数R0为3.77[13]，其传染性强，传播迅速，且尚无特效药物和针对性疫苗。以降低COVID-19发病率和病死率的抗疫战在武汉和全国已全面展开，每天数十万名医护人员在抗疫一线，密切接触和近距离护理患者，如何预防医护人员的职业感染问题再一次引起关注。医护人员在诊疗患者的过程中做好个人防护、保障自身安全是抗疫取得胜利的基础，因为他们不仅是控制疫情、战斗在第一线的生力军，也是目前全国医疗卫生体系内抗击疫情、预防医院内感染暴发的中坚力量。在医疗资源紧缺的时刻，医护人员应充分了解不同PPE的功效，正确评估风险，选择合适的PPE，掌握穿戴和脱卸的正确顺序和细节，从而在整体上保证医疗护理过程中医护人员的安全性，有效降低医护人员职业暴露的风险。