152例胎盘植入患者的危险因素分析

赵 雪 马惠静 李梦楠 杨海澜

胎盘植入是胎盘绒毛穿透底蜕膜不同程度侵入子宫肌层的一种异常胎盘附着。胎盘植入作为产科的严重妊娠并发症之一，因其而导致的并发症发生率可高达60%，是引起孕产妇产时、产后出血、大量输血甚至围生期行紧急子宫切除术和死亡的重要原因[1，2]。如果将胎盘植入的高危因素与辅助检查相结合可明显提高其产前诊断率，且胎盘植入患者如在分娩前得到诊断并进行多学科合作做好分娩前准备可降低不良妊娠结局的发生[3,4]。因此在妊娠期尽早对发生胎盘植入的危险因素进行评估，并结合辅助检查提高产前疑诊率，对后续母儿监测和妊娠结局有重要意义。本研究将回顾性分析152例胎盘植入患者的临床资料，探讨发生胎盘植入的高危因素，提高产前的疑诊率，做好相应风险评估，组建有经验的救治团队，改善其不良妊娠结局的发生。

资料与方法

1.一般资料：2018年1月～2019年2月山西医科大学第一医院产科总分娩人数为3104人，排除资料不全、妊娠不满28周已流产的患者后，有152例患者产后诊断为胎盘植入，将其作为研究组，另选取152例同期于笔者医院分娩的非胎盘植入产妇作为对照组。将两组的临床资料进行对比分析。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的深度将胎盘植入分为粘连型胎盘植入、植入型胎盘植入、穿透型胎盘植入。

2.胎盘植入的诊断标准：阴道分娩时，第3产程经积极处理后至少观察20min，胎盘无剥离征象，需行人工剥离，在剥离过程中感胎盘与子宫壁粘连，甚至粘连紧密以至于剥离过程困难、胎盘破碎；剖宫产术中胎儿娩出后胎盘无剥离征象，行人工剥离胎盘术时，术中证实为胎盘植入，胎盘附着部位出血严重需给予局部缝扎止血或需切除部分子宫以保留子宫，甚至需行全子宫切除术；病检回报证实为胎盘植入。符合上述3项内容中的1项或以上即诊断为胎盘植入[5,6]。

3.临床高危因素指标:查阅文献，本研究纳入的高危因素包括：年龄、妊娠及分娩次数、人工流产史、剖宫产史、宫腔操作史(除人工流产以外的宫腔操作，包括流产不全清宫、胎停育清宫、宫腔粘连分解术、宫腔镜下子宫纵隔电切术、子宫内膜息肉摘除术等)、子宫手术史、子宫畸形、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、孕前BMI、辅助生殖受孕、前置胎盘、多胎、孕早期出血史等。

4.统计学方法:运用 SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计分析,计数资料用频数和率表示，以是否发生胎盘植入作因变量，以高危因素作自变量采用χ2检验进行单因素分析，将单因素分析有统计学意义的纳入到回归模型，进行多因素Logistic回归分析,采用逐步向前法,以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.胎盘植入的发生率及分类：2018年1月～2019年2月于笔者医院分娩总人数为3104人，胎盘植入的发生率为4.9%(152/3104)，其中粘连型胎盘植入84例(55.3%)，植入型胎盘植入54例(35.5%)，穿透型胎盘植入14例(9.2%)。

2.胎盘植入危险因素的单因素分析：单因素分析结果显示，研究组和对照组两组患者在年龄、孕次、产次、孕前BMI、人工流产史、宫腔操作史、剖宫产史、是否合并前置胎盘、孕早期有无出血史方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组患者的子宫手术史、合并子宫畸形、合并妊娠期高血压疾病、合并妊娠期糖尿病、是否辅助生殖受孕、是否为多胎妊娠经过比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 胎盘植入危险因素的单因素分析结果[n(%)]

3.胎盘植入危险因素的多因素分析：将胎盘植入危险因素单因素分析结果有统计学意义的纳入到回归模型，行多因素Logistic回归分析，采用逐步向前法，高龄(年龄≥35岁)、人工流产次数、宫腔操作史、前置胎盘及孕早期阴道出血史是发生胎盘植入的独立危险因素(P<0.05)，详见表2。

表2 胎盘植入危险因素的多因素Logistic回归分析

讨 论

1.胎盘植入的发生率：目前国内外关于胎盘植入发生率报道不一，但不可否认胎盘植入的发生率正在上升[7～9]。美国的一项研究报道，胎盘植入的发生率从1985年的0.08%上升到2005年的0.30%[7]。Eller等[8]调查了近12年胎盘植入的发生情况，发现后6年胎盘植入发生率比前6年增加了120%。Zhang等[9]通过调查国内20家三级医院近5年的胎盘植入发生情况，发现胎盘植入的发生率从2011年的0.18%上升到2015年的0.78%。目前国内关于胎盘植入发生率的报道最高为2.38%[10]。本研究结果显示笔者医院胎盘植入发生率为4.90%，高于目前的研究报道。分析可能的原因：(1)目前国内关于胎盘植入发生率的报道大都是全面“二孩政策”开放以前的，随着“二孩政策”的开放，二胎、高龄合并剖宫产史的孕产妇比例增加，胎盘植入发生率可能会进一步升高[11]。(2)笔者医院为省级三甲医院，且是山西省危重孕产妇救治中心，产科患者以病理妊娠居多，接诊大量由下级医院转诊而来的病理妊娠患者，所以胎盘植入的发生率较高。而本研究结果显示粘连型胎盘植入发生率为55.3%，低于目前的研究报道，分析其原因可能是胎盘粘连的产前诊断率低，且在分娩过程中如粘连程度轻或面积小，无需人工剥离胎盘即可自然娩出，再加上因粘连而导致严重的产科并发症较少见，临床医生可能对其未达到一定的重视程度，从而导致胎盘粘连在临床上有一定的漏诊率，实际笔者医院胎盘植入发生率可能更高，且以粘连型为主。

2.胎盘植入的危险因素分析：目前关于胎盘植入危险因素的报道有：年龄、多次妊娠及分娩史、子宫畸形、合并子宫肌瘤、剖宫产史、剖宫产切口的不同缝合方式及不同缝线、宫颈扩张及任何影响子宫内膜完整性的宫腔操作，如人工流产术、宫腔镜操作、炎症、徒手剥离胎盘史、辅助生殖受孕(IVF-ET)等，以及高血压疾病、吸烟等[10,12]。其中多项研究提示前置胎盘和前次剖宫产史是胎盘植入的独立危险因素[13]。在本研究中，多因素分析结果显示，年龄≥35岁、人工流产次数、宫腔操作史、前置胎盘及孕早期阴道出血史均是发生胎盘植入的独立危险因素(P<0.05)。

(1)前置胎盘与胎盘植入：本研究结果显示，在152例胎盘植入患者中，合并前置胎盘的有80例(52.63%)，其中中央性占比最高为55例(68.75%)，部分性4例(5.00%)，边缘性14例(17.50%)，胎盘前置7例(8.75%)，合并前置胎盘的患者发生胎盘植入的风险要明显增加(OR=181.461，95% CI：24.305～1354.790)，前置胎盘是胎盘植入的独立影响因素(P<0.05)，这与以往研究结果一致[13]。前置胎盘是指胎盘附着于子宫下段，该处组织由于妊娠晚期的拉伸肌层及底蜕膜较薄弱，胎盘绒毛易穿透底蜕膜层而发生植入。有研究报道，前置胎盘也影响着胎盘植入的凶险程度，使患者发生重型胎盘植入的风险增加约5倍[14]。本研究结果也表明，80例合并前置胎盘的患者发生重型胎盘植入的风险明显高于发生轻型胎盘植入的风险(67.5% vs 32.5%)。

(2)孕早期阴道出血与胎盘植入：目前关于孕早期阴道出血与发生胎盘植入的关系的相关报道并不多见。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，妊娠早期阴道出血史是发生胎盘植入的独立危险因素之一(P<0.05)，可使胎盘植入的患病风险明显增加约5倍(OR=5.336，95% CI：1.874～15.197)，这与既往研究者的研究结果一致[15，16]。有研究报道孕早期阴道轻微的出血与胚胎着床相关，但长时间且严重的出血可造成蜕膜与胎盘的病理损伤，从而使胎盘的生理功能降低，导致前置胎盘、胎盘早剥等妊娠期并发症的发生[17]。在本研究中胎盘植入患者有孕早期阴道出血史的33例(21.7%)，其中妊娠晚期诊断为前置胎盘的20例(60.6%)，分析可能的原因：孕早期阴道出血可使前置胎盘的发生概率增加，而前置胎盘又是胎盘植入的独立危险因素，所以这可能是有孕早期阴道出血史的患者最终发生胎盘植入的原因所在，但发生的具体机制仍需广大研究者进一步研究。

(3)人工流产及宫腔操作史与胎盘植入的关系：原发性或继发性蜕膜组织缺陷和(或)胎盘滋养细胞的过度入侵是发生胎盘植入的主要原因[18]。多次人流及频繁的宫腔操作可引起子宫内膜损伤或并发感染，再次妊娠时底蜕膜往往发育不全，使蜕膜血管生理性重塑发生障碍，血液供给不足以满足胚胎发育的需求，为吸取更多的营养，滋养细胞过度入侵子宫肌层，并且影响妊娠晚期胎盘向上迁移，增加发生胎盘植入、前置胎盘等风险[18]。胎盘植入是宫腔异常行宫腔镜治疗术后最常见的并发症[3]。研究证明当人工流产≥2次时发生胎盘植入的风险将明显增加，且多次流产史与严重的不良妊娠结局有关[3，19]。本研究结果表明，人工流产史、宫腔操作史是发生胎盘植入的危险因素，且人工流产次数每增加1次时发生胎盘植入的风险将增加2.04倍(P<0.05)，有宫腔操作史的患者比没有宫腔操作史的患者发生胎盘植入的风险增加2.60倍(P<0.05)。在本研究中，152例胎盘植入患者中，有人工流产史71例，宫腔操作史38例，其中包括20例胎停育行清宫术，6例流产不全后行清宫，1例行子宫内膜息肉摘除术，6例行宫腔粘连分离术，4例宫腔镜下行子宫纵膈电切术，1例侵袭性葡萄胎行清宫术。

(4)高龄与胎盘植入的关系:随着我国全面“二孩政策”的开放及人工辅助生殖技术的发展，高龄妊娠在所有妊娠妇女中所占的比例呈大幅度增长[11]。据调查，从2011～2016年上半年，我国妊娠妇女中高龄孕妇占比已从10.1%上升到19.9%，并且呈继续增长趋势[20]。随着孕妇年龄的增长，子宫血管壁的肌肉逐渐被胶原蛋白所取代，动脉出现硬化，从而使胎盘的血供受到影响，为吸取更多的营养满足胚胎的发育，胎盘将代偿性增大且易发生植入。高龄孕妇也往往因年龄的增长基础代谢率降低，更易发生肥胖，增加胎盘的病理损伤。本研究结果显示，孕妇年龄≥35岁是发生胎盘植入的独立影响因素(P<0.05)，使发生胎盘植入的风险增加2.178倍，与以往研究结果一致[3]。

(5)其他危险因素与胎盘植入：本研究结果显示，剖宫产史、多次妊娠及分娩史、孕前BMI≥24kg/m2是发生胎盘植入的危险因素，但并非独立影响因素。既往研究证实，随着剖宫产次数的增加，发生胎盘植入的风险也会相应增加，当患者既往有剖宫产史时，剖宫产次数为1～6次及以上时，发生胎盘植入的风险为0.2%～4.7%，若同时合并前置胎盘，发生胎盘植入的风险将明显增加，为3.3%～67.0%[2]。合并剖宫产史的患者再次受孕后易发生胎盘植入主要是由于一部分患者的子宫壁存在缺陷，使蜕膜发育不良甚至缺陷，滋养层细胞在低氧环境刺激下易过度增殖并发生植入。本研究结果显示，合并剖宫产史的患者发生胎盘植入的概率要明显高于无剖宫产史的患者，研究组和对照组两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，但剖宫产史并非是发生胎盘植入的独立影响因素，这与以往研究结果不一致，有待于后续扩大样本量进一步深入研究。既往研究表明，孕前肥胖(BMI≥24kg/m2)会增加胎盘的病理损伤，多次的妊娠史及分娩史在增加胎盘植入风险的同时也会增加孕产妇不良妊娠结局的发生[19]。由于本研究中胎盘植入的其他高危因素如子宫手术史、子宫畸形、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、辅助生殖受孕、多胎妊娠等病例数较少，研究组和对照组比较差异无统计学意义，但仍需临床医生加强对此疾病高危因素的识别，以期提高胎盘植入患者的产前疑诊率。

综上所述，本研究结果显示高龄(年龄≥35岁)、孕次≥4次、产次≥1次、孕前肥胖(BMI≥24kg/m2)、人工流产史、宫腔操作史、剖宫产史、前置胎盘、孕早期出血史是发生胎盘植入的危险因素，其中高龄、人工流产次数、宫腔操作史、前置胎盘、孕早期出血史是胎盘植入的独立危险因素。因此，临床医生在面对胎盘植入高危人群时，应警惕胎盘植入的发生，提高产前诊断率，减少不良妊娠结局的发生，改善胎盘植入患者母婴结局。