经脐单一切口腹腔镜手术治疗小儿脐尿管囊肿4例报告

叶 茂 李 旭 明安晓 范林峰 魏延栋 李 龙

(首都儿科研究所外科，北京 100020)

小儿脐尿管囊肿是少见的脐尿管残余畸形，是一种发生在脐部与膀胱顶之间两端闭塞的脐尿管结构，患儿常因反复腹痛就诊。传统常取腹壁正中切开行肿物切除术，术后腹壁瘢痕不美观。随着腹腔镜技术在小儿外科的应用，尤其是单孔腹腔镜在小儿外科的应用，在安全有效的同时，达到最小损伤、最大的美观。2018年11月～2019年3月我科对4例小儿脐尿管囊肿行经脐单一切口腹腔镜脐尿管囊肿切除术，报道如下。

1 临床资料

病例1：男，6岁，因间断恶心、呕吐伴腹痛、发热半年余于2018年11月15日入院。既往体健。入院查体：腹部触诊无明显异常。腹部超声、CT提示：距脐下正中3.5 cm可见囊性肿物，大小约2.0 cm×2.0 cm，考虑脐尿管囊可能性大。完善术前准备后，全麻下行经脐单一切口腹腔镜脐尿管囊肿切除术。患儿取平卧位，经脐切口置入5 mm trocar，注入CO2气体，保持腹压10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。游离脐部切口，于5 mm trocar两侧分别置入2个3 mm trocar(图1)。腹腔镜下见腹壁正中距脐部4 cm处可见一游离包块，大小约2 cm×2 cm。打开腹膜，游离囊肿，至膀胱交界处，给予5-0 PDS缝扎脐尿管，离断囊肿(图2)，5-0 PDS关闭腹膜(图3)。经脐部取出囊肿，缝合脐部切口(图4)。手术时间62 min，出血极少。术后6 h恢复活动饮食，术后第1天晨出院。术后病理：脐尿管囊肿。术后6个月复查超声无复发。

病例2：男，4岁，因发现下腹部包块1个月于2018年12月5日入院。既往体健。入院查体：下腹部可触及一包块，大小约3 cm，质韧，无压痛。腹部超声、CT提示：膀胱上方可见低密度包块，大小约2.8 cm×2.5 cm，考虑脐尿管囊肿。麻醉、体位、trocar位置同病例1,气腹压力8 mm Hg。腹腔镜下见腹壁正中距脐部4 cm处可见一游离包块，大小约4 cm×3 cm。打开腹膜，游离囊肿，见囊肿张力高，与腹膜粘连较致密，穿刺抽吸囊液，电钩游离囊肿至膀胱交界处，5-0 PDS缝扎脐尿管，离断囊肿，5-0 PDS关闭腹膜。经脐部取出囊肿。手术时间75 min，出血极少。术后6 h恢复活动饮食，术后第1天晨出院。术后病理：脐尿管囊肿。术后6个月复查超声无复发。

病例3：男，7岁，因间断腹痛1年于2019年2月4日入院。既往体健。入院查体：脐下4 cm压痛。腹部超声、CT提示：膀胱上方囊性肿块，大小约3.0 cm×2.0 cm×0.8 cm，考虑脐尿管囊肿。麻醉、体位、trocar位置和气腹压力同病例1。腹腔镜下见腹壁正中脐下3 cm处可见扁平状包块，张力高，大小约3 cm×2 cm，打开腹膜，游离囊肿，囊肿与腹膜粘连致密，游离囊肿时腹膜破坏，游离囊肿至膀胱交界处，给予5-0 PDS缝扎脐尿管，离断囊肿。探查见腹膜缺损约3 cm×1 cm，张力高，无法行腹膜关闭，遂未行腹膜缝合。经脐部取出囊肿。手术时间70 min。术后6 h恢复活动饮食，术后第1天晨出院。术后病理：脐尿管囊肿。术后4个月复查超声无复发，无肠粘连梗阻。

病例4：女，7岁，因腹痛超声发现脐尿管肿物1年于2019年3月8日入院。既往体健。入院查体：脐下3 cm压痛。腹部超声、CT提示：膀胱上方低密度肿物，大小约1.5 cm×1.5 cm，脐尿管囊肿可能性大。麻醉、体位、trocar位置和气腹压力同病例1。腹腔镜下见腹壁正中脐下3 cm处可见一游离包块，大小约2 cm×2 cm，打开腹膜，游离囊肿，至膀胱交界处，给予5-0 PDS缝扎脐尿管，离断囊肿，5-0 PDS关闭腹膜。经脐部取出囊肿。手术时间50 min。术后6 h恢复活动饮食，术后第1天晨出院。术后病理：脐尿管囊肿。术后3个月复查超声无复发。

2 讨论

脐尿管腔不完全衰退可以导致脐尿管瘘、脐尿管囊肿、脐窦、膀胱憩室。脐尿管囊肿的患病率占脐尿管畸形的30%～50%，脐尿管囊肿在临床中多因腹痛行腹部超声时发现，脐尿管残留畸形需行手术治疗，以防止感染和恶变[1]。

脐尿管囊肿传统治疗是开放性手术，取下腹部正中纵行切口，经腹膜外切除囊肿及脐尿管。Trondsen等[2]1993年首次报道腹腔镜治疗脐尿管畸形，证实腹腔镜治疗成人脐尿管畸形的安全性。1995 Fahlenkamp等[3]首次描述腹腔镜治疗小儿脐尿管畸形。2012年腹腔镜治疗脐尿管畸形在我国陆续开展[4]，吴硕东等[5]报道单一切口腹腔镜成功治疗成人脐尿管囊肿1例，2015年胡俊杰等[6]对腹腔镜治疗脐尿管瘘进行了经验总结，2017年刘涛等[7]报道多孔腹腔镜治疗儿童脐尿管囊肿。2018年Frazzini Padilla等[8]报道机器人辅助治疗脐尿管残留。本研究采用经脐单一切口腹腔镜治疗小儿脐尿管囊肿，使用传统腹腔镜器械，2个3 mm操作器械，位于5 mm镜头两侧，均在脐环同切口内，较传统三孔腹腔镜手术减少2处瘢痕，在安全可行的原则下，达到更美观，更经济的效果。2个操作孔因脐部空间的限制，一般选取3 mm trocar，更利于操作的进行。通过术前行腹部超声，明确脐尿管位置，如距脐部2 cm以内，因腔镜力臂过短，操作困难的关系，应经脐部行开放手术。

我们根据术前和术后评估，将脐尿管囊肿以形态分为以下2种类型：①球型，表现为囊肿呈球形，张力高，腹膜松弛，呈游离状(图5)，病例1、2、4为球型；②扁平型，囊肿呈扁平形，与腹膜接触面较广，粘连较致密，腹膜张力高，位置固定(图6)，病例3为扁平型。球型，壁层腹膜游离松弛，腹膜打开后较易行缝合关闭。扁平型，囊肿与腹膜粘连致密，游离时腹膜易出现缺损，因腹膜张力大可导致腹膜无法缝合关闭。我们体会球型脐尿管囊肿更适合行单一切口腹腔镜手术，囊肿于腹腔游离度大，腹膜松弛，切除后更利于腹膜的缝合。扁平型脐尿管囊肿与腹膜接触面较宽，粘连紧密，且腹膜张力高，特别是炎症较重时，腹腔镜下切除时，因腹膜缺损大，腹膜关闭困难。根据以往经验，开放切除炎症重粘连致密的脐尿管囊肿时，不仅存在腹膜关闭困难问题，而且更难确定切除后是否有残留，从此角度来说，选择腹腔镜治疗可能更具优势。单一切口腹腔镜治疗脐尿管囊肿的优势：①清晰暴露出囊肿，精准切除囊肿，较开放探查式切口，更精准。②明确其与膀胱的位置，更确切的找到远端切除的位置，避免残留或者膀胱损伤。远端与膀胱分界不清可行尿管置入，逆行注水，充盈膀胱后，明确交界处[9]。③探查脐部与周围组织关系，明确诊断。④手术切口位于脐环内，术后瘢痕隐匿，较多孔腹腔镜更美观。综上所述，经脐单一切口腹腔镜手术治疗小儿脐尿管囊肿安全有效，手术切口更美观，达到“无瘢痕”的效果。

图1 trocar位置 图2 游离脐尿管囊肿，结扎脐尿管囊肿远端 图3 缝合关闭腹膜图4 脐部切口 图5 球形脐尿管囊肿 图6 扁平型脐尿管囊肿