诊室噪声对血压测量值的影响

赵林蔚 曹苑 苏恩勇 杨晓航 朱彬彬 张优 朱利杰 高传玉

450003 郑州大学人民医院心内科，河南省人民医院，阜外华中心血管病医院(赵林蔚、曹苑、苏恩勇、朱彬彬、张优、朱利杰、高传玉)；450003 郑州，河南省心血管流行病学研究中心(张优、高传玉)；450003 郑州市第七人民医院心内科(杨晓航)

目前，在高血压的诊断及治疗中，家庭自测血压(home blood pressure，HBP)和24 h动态血压越来越受到重视[1]。然而，由于我国目前多数国民保健意识欠缺，许多高血压患者及高危人群忽略了日常对血压水平的监测，难以提供较为准确的家庭自测血压数据供门诊医生参考，而24 h血压监测耗时过长，难以在门诊开展常规大面积筛查，故诊室血压(office blood pressure，OBP)仍为门诊医生初步判断多数病人血压情况的主要手段，而白大衣高血压(white-coat hypertension， WCH)及隐匿性高血压(masked hypertension， MH)等现象极大地干扰了临床医生对病人血压情况的把握及判断[2]。本研究旨在研究噪声对OBP测量值的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为横断面研究。连续选取2015年1月至2016年6月至河南省人民医院心内科门诊就诊的符合入组标准的患者869例。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)无严重心律失常、锁骨下动脉闭塞等干扰血压测量的疾病；(3)可以提供近1个月内在与就诊时间相近时间段内测得的家庭自测血压值。

1.2 方法

记录研究对象的基本信息、高血压病史、糖尿病病史、饮酒史及吸烟史等由门诊医师询问获得，高血压、糖尿病病史以既往医院做出的明确诊断为准，饮酒史以最近90 d内是否饮用含酒精饮料为准，吸烟史以患者既往是否吸烟为准。

1.3 HBP的测量

取患者近1个月在与就诊相似时间段内在家中安静状态下坐位测得的收缩压(systolic blood pressure， SBP)及舒张压(diastolic blood pressure， DBP)的平均值分别记为家庭自测收缩压(home systolic blood pressure， HSBP)及家庭自测舒张压(home diastolic blood pressure， HDBP)。考虑到操作的可行性，对测量的次数、血压计类型不做特殊限定。

1.4 OBP的测量

OBP的测量在就诊诊室内进行，就诊顺序严格按照电脑叫号次序进行，测量血压时诊室内不允许家属及其他患者进入，血压测量严格按照《中国血压测量指南》的要求进行，要求患者在进入诊室前30 min不饮用酒类、咖啡或进行剧烈活动，进入诊室后休息5 min，由研究者采用经过校准的台式水银血压计及合适的袖带测量患者坐位血压，测量手臂选取与患者家庭自测血压时相同手臂，听诊以柯氏音第1音为SBP， 柯氏音第5音为DBP[3]。每隔2 min测量1次，共测量3次，取3次读数平均值为分别记录为诊室收缩压(office systolic blood pressure， OSBP)及诊室舒张压(office diastolic blood pressure， ODBP)。|△SBP|为患者OSBP与HSBP的差值的绝对值，|△DBP|为患者ODBP与HDBP的差值的绝对值。WCH指研究对象OSBP≥140 mmHg或ODBP≥90 mmHg而HSBP<135 mmHg且HDBP<85 mmHg；MH指研究对象OSBP<140 mmHg且 ODBP<90 mmHg而HSBP≥135 mmHg且HDBP≥85 mmHg。

1.5 噪声检测

患者就诊时噪声由噪声计(美国精耐公司，型号DSM20)记录，在患者进入诊室后至3次血压测量完毕过程中随机记录5次并取平均值，评价其是否符合《中华人民共和国国家标准声环境质量标准》规定(昼间≤55 dB)。以就诊时噪声平均值是否达标将入组患者分为诊室噪声达标组与诊室噪声超标组两组。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 基线特征

共869例参与者纳入研究，诊室噪声达标组452例，诊室噪声超标组417例。两组的基线资料，包括年龄、性别、体质指数、高血压史、HBP、诊室噪声均未见明显统计学差异(均为P>0.05)。符合WCH诊断的研究对象43例，符合MH诊断的研究对象19例(表1)。

2.2 诊室血压三次测量结果

与家庭自测血压相比，OSBP和ODBP均明显升高(△SBP=9.90 mmHg，P<0.001；△DBP=3.01 mmHg，P<0.001)(表2)。

2.3 诊室内噪声对诊室血压测量的影响

诊室噪声超标组OSBP明显高于诊室内噪声达标组(△SBP=3.98，P<0.01)，诊室噪声超标组的|△SBP|明显高于诊室内噪声达标组(△|△SBP|=4.92 mmHg，P<0.01)，DBP及|△DBP|均未见明显差异(均为P>0.05)(表3)。

表1 两组患者的基线资料比较

表2 家庭自测血压与诊室血压的差值

表3 诊室噪声对诊室血压测量值的影响

注：|△SBP|：诊室收缩压与诊室舒张压的差值的绝对值；|△DBP|： 诊室舒张压与家庭自测舒张压的差值的绝对值

表4 诊室噪声与|△SBP|关系的有序多分类logistic回归分析

2.4 Logistic回归分析

按照|△SBP|的四分位数，将其转化为四分类变量(第一个四分位数组1～7.33 mmHg；第二个四分位数组7.34～13.33 mmHg；第三个四分位数组13.34～20.17 mmHg；第四个四分位数组>20.17 mmHg)，并将其作为因变量带入回归分析，在校正了年龄、性别、体质指数、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、饮酒史后，诊室噪声达标依旧与|△SBP|相关(OR=0.648，95%CI：0.494～0.850)(表4)。

3 讨论

既往研究提示，患者的老年、性别、体质指数、既往高血压史、测量者可能为|△SBP|的影响因素[4-6]，目前尚未见国内外文献对于诊室噪声对诊室血压测量值的影响的报道。本研究结果提示：患者在诊室内测得的SBP及DBP明显高于家庭测量值，就诊时诊室噪声≤55dB的患者群体，其|△SBP|明显低于对照组(△|△SBP|=4.92 mmHg，P<0.01)，在校正了年龄、性别、体质指数、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、饮酒史后，诊室噪声达标依旧与|△SBP|相关(OR=0.648，95%CI：0.494～0.850)。

此前，国外有文献报道在人群中WCH及MH的发病率均为13%[7]，在本研究中，符合WCH诊断的研究对象43例(43/568)，符合MH诊断的研究对象19例(19/301)，即WCH患病率为7.57%，MH的患病率为6.31%，这可能与研究对象人群差异及医院就诊环境的其他因素有关，医院作为一个人员密集场所，患者、家属及医护人员交谈、活动、电子设备等多种声源混杂形成了嘈杂的医院声环境，由于目前多数医院建筑学设计的不合理及隔音材料、设备使用的不足，诊室外的噪声难以避免地会对诊室内的诊疗活动造成影响，在一定程度上会加剧患者的焦虑不安情绪，进而可能会对患者的诊室血压测量结果造成影响，多数表现为诊室内血压测量值的升高，称为白大衣效应，而有的则表现为诊室内血压的降低，称为逆白大衣效应[8]。有研究指出二者均与患者自身交感神经亢进存在着一定关系[9]，然而同一诱因为何表现出截然不同的两种现象，其内在机制尚不清楚。

本研究首次探讨了诊室噪声情况对诊室血压测量的影响，发现在诊室噪声在55 dB以下环境就诊的病人群体，其诊室内血压测量值较家庭自测血压数值的差异相对较小，提示将诊室噪声控制在55 dB以下，可能有利于减小诊室血压测量值与家庭自测血压间值的差异。

本研究为横断面研究，作为诊室噪声控制对诊室血压测量影响的初步探索，仅着眼于家庭自测血压与诊室血压差值的绝对值作为研究对象，未对白大衣效应及逆白大衣效应加以区分。目前我国市场上血压计的种类繁多，家庭常用的电子血压计有上臂式血压计、腕式血压计。由于测量方式及设备灵敏度的不同，其结果存在的技术性误差难以避免，加之由于多数用户缺乏定期校准的习惯，故而不同种血压计间的测量结果也可能存在着一定的差异。《中国血压测量指南》推荐采用经过国际标准认证且定期进行校准的上臂式电子血压计进行家庭血压的测量[3]。

综上所述，诊室噪声与诊室血压的改变存在着内在的联系，但对于诊室噪声与诊室血压变化的关系仍有待进一步细致化的研究，如何科学合理地确立诊室噪声是否影响诊疗活动的决断点并进一步制定诊室噪声相关标准仍需要大样本量的研究数据支持。

利益冲突：无