危重症心力衰竭患者肺部感染的病原菌分布及其影响因素研究

吴学虹，邱朝霞

(广东省惠州市第六人民医院急诊内科，广东 惠州 516200)

我国现已进入老龄化社会，各类老年慢性病的发生率显著增加，其中心血管疾病的发生是导致中老人年死亡的重要因素，心力衰竭是心血管疾病发展的最终阶段，同时患者多数为中老人年，因其机体免疫功能的下降，心力衰竭后发生肺部感染概率较大[1]。根据研究指出，患者发生肺部感染后临床症状不典型，导致就诊延迟，治疗难度加大，多数患者因治疗不及时而死亡[2]。现今，随着医疗水平的发展，心力衰竭合并肺部感染患者的治疗得到了加强，但如何减少患者肺部感染的发生现已成为临床中研究的重点。因此，本研究选取80例危重症心力衰竭患者(其中39例发生肺部感染)作为研究对象，旨在研究导致患者肺部感染的影响因素以及患者感染后肺部病原菌分布情况，为临床中治疗与肺部感染的防控提供数据与理论支持。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年9月—2018年12月广东省惠州市第六人民医院急诊内科收治的危重症心力衰竭患者80例，根据其是否发生肺部感染进行分组，感染组39例，未感染组41例；感染组男性22例，女性17例，年龄60～82岁，中位年龄74.2岁。未感染组男性18例，女性23例，年龄57～83岁，中位年龄67.4岁。

1.2纳入标准及排除标准 纳入标准：①患者符合2018年[3]《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中诊断标准；②观察组患者经有关检查确诊为肺部感染；入院后4～6 d体温>38 ℃、血常规检查结果显示患者体内白细胞处于高表达状态、3次检测均显示患者痰液中含有病原菌。排除标准：① 2个月内患者发生呼吸道感染或是进行过手术；②患者肝、肾存在严重疾病或是功能不全；③患有肿瘤疾病与免疫系统疾病、慢性感染性疾病者；④患有精神抑郁类疾病者，或是长期服用抗精神抑郁类药物。

1.3方法 根据分组情况观察两组患者基线资料，性别、年龄、住院时间、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、左心室射血分数(left ventricular ejection fractions,LVEF)水平，有无吸烟、糖尿病史、高血压史、慢性阻塞性肺疾病史、抗生素或激素滥用、侵入性操作等指标，采用单因素进行分析，将具有统计学意义指标纳入多因素Logistic回归分析中，对相关的独立危险因素进行分析。

LVEF采用飞利浦EPIQ 7心脏彩色超声仪进行检查诊断，参考范围值55%～65%。抽取患者清晨空腹静脉血，常规分离血清后待测，采用酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)对CRP水平进行检测，试剂盒购自武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司。

痰液标本采集：建立了人工气道患者，采用一次性痰液收集瓶经纤维支气管镜使用保护性毛刷获取痰液标本；未建立人工气道者，使用3%过氧化氢溶液充分漱口后咳出前2口痰，随后深咳咯处深部痰液于无菌器皿中；无法咳痰患者采用纤维支气管镜保护性毛刷获取痰液。

使用发过生物梅里埃公司生产的VITEK2 Compact全自动微生物鉴定系统，对痰液中病原菌进行鉴定分型。

1.4统计学方法 应用SPSS 22.0软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，计量资料采用独立样本t检验，导致患者肺部感染的独立危险因素采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者观察指标比较 感染组年龄≥80岁、吸烟、糖尿病史、高血压、慢性阻塞性肺疾病史、抗生素或激素滥用占比高于未感染组、LVEF低于未感染组、住院时间长于未感染组、CRP高于未感染组(P<0.05或P<0.01)。见表1。

2.2多因素Logistic回归分析结果 根据表2赋值，将数据纳入多因素Logistic回归分析结果显示：有吸烟、有糖尿病史、有慢性阻塞性肺疾病史、有抗生素或激素滥用、LVEF<35%、CRP表达较高属于导致患者感染的独立危险因素(P<0.05)。见表2，3。

2.3肺部感染患者病原菌分布与构成比 39例患者共检出病原菌42株，其中革兰阴性菌28株(66.67%)，以鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主；革兰阳性菌11株(26.19%)，以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌为主；真菌3株(7.14%)；均为白色假丝酵母菌。见表4。

表2 多因素Logistic回归因素赋值Table 2 Assignment description of multiple Logistic regression factors

表3 多因素Logistic回归分析结果Table 3 Results of multivariate logistic regression analysis

表4 肺部感染患者病原菌分布与构成比Table 4 Distribution and composition of pathogenic bacteria in patients with pulmonary infection (株数，%)

3 讨 论

危重症心力衰竭具有极高的致残率、致死率[4]。该类患者是肺部感染的高发群体，根据研究[5-6]报道，危重症心力衰竭合并肺部感染病死率高达70%。肺部感染可导致患者机体代谢率提高，增加心肌耗氧量、加重心脏负担，同时患者气道分泌物增加，影响肺部换气功能，导致气道痉挛加重炎症反应；多种因素的共同作用下形成恶性循环，心力衰竭与肺部感染相互之间影响，以至患者久病难愈，治疗难度加大[7]。临床中对于危重症心力衰竭合并肺部感染发生的影响因素尚无统一的意见。经多因素分析显示，年龄、吸烟、糖尿病史、高血压、慢性阻塞性肺疾病史、抗生素或激素滥用、LVEF、住院时间、CRP是导致患者感染的影响因素。

年龄为导致患者肺部感染的影响因素这与研究结果相一致[8]，主要是随着年龄增长人体各项功能随之退化，肺泡弹性与黏膜支气管腺体萎缩等因素，导致气管内黏膜纤毛活动减弱，且人体免疫功能、咳嗽反射敏感度降低，此时患者易出现肺水肿与肺循环淤血，这为肺部分泌物淤积与微生物繁殖提供了天然温床[9]。而经过分析显示其不属于独立危险因素，应该是本研究中纳入的指标过多缘故。根据研究[10-11]报道，吸烟可引起气道与肺实质、肺血管慢性炎症，另外吸烟导致支气管上皮纤毛变短，导致局部抵抗能力减弱，纤毛变短同时还可导致支气管痉挛，内分泌物增加，气道阻力增加；吸烟对人体肺部与气管等处破坏较大，为导致患者肺部感染的独立危险因素。糖尿病患者自身体内含糖量高于无糖尿病者，体内处于高糖状态有利于细菌繁殖[12]，且糖尿病患者自身内环境紊乱，对免疫功能可造成影响，因此危重症心力衰竭患者并发肺部感染概率较高[13]。高血压患者发生心力衰竭的概率是正常人的5倍以上[14]，存在高血压的危重症心力衰竭患者自身机体功能与免疫力较差，易导致肺部感染的发生[15]。与年龄指标一样，其不属于导致患者感染的独立危险因素。慢性阻塞性肺疾病患者呼吸系统功能存在受损情况，肺部抵抗功能较弱所以肺部感染的概率也显著增加。抗生素或激素的滥用会导致人体免疫功能紊乱，导致人体更易受到病原菌侵袭。CRP是急性时相反应蛋白，其表达升高与人体炎性反应密切相关，肺部感染患者因受到病原菌侵袭，肺部与呼吸道等处均可呈现炎症浸润。研究[16]结果指出，LVEF表达越高心功能越好，心律失常的概率也越低。且另有研究[17]也指出，改善心力衰竭合并肺部感染患者LVEF，患者预后得到显著好转。这充分表明对LVEF进行控制可改善患者预后，而心力衰竭合并肺部感染患者LVEF表达较低，这应该是患者心脏功能受到影响，且多类研究结果也指出LVEF是导致心力衰竭合并肺部感染的独立危险因素[18-19]。

本研究中危重症心力衰竭合并肺部感染患者病原菌主要以革兰阴性菌为主，占比66.67%；与国内肺部感染病原菌分布特点相同，其次为革兰阳性菌、最后为真菌；感染的菌类与其他研究结果基本相同。临床中对于为心力衰竭合并肺部感染患者的治疗需要根据其菌类感染情况进行用药，防止因盲目用药导致病原菌对各类抗生素药物产生耐药性。

综上所述，有吸烟、有糖尿病史、有慢性阻塞性肺疾病史、有抗生素或激素滥用、LVEF<35%、CRP表达较高属于导致患者感染的独立危险因素，临床中对于存在此类因素心力衰竭患者需格外注意，防止因上述因素导致肺部感染；感染病原菌主要以革兰阴性菌为主，其次为革兰阳性菌，最少为真菌，对于出现肺部感染患者需观察其感染病原菌类型选择用药，防止药物使用错误导致病原菌耐药。