腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠及对术后宫内妊娠的影响

陈丽鹃 陶 萍

安徽省滁州市第一人民医院(239001)

输卵管妊娠是临床最为常见的异位妊娠，以输卵管壶腹部妊娠最为多见，输卵管峡部次之，伞部、间质部最少见，确切病因尚不十分明确[1-2]。临床常见表现为下腹疼痛、停经、阴道不规则流血、晕厥或休克等，危及患者生命安全；同时会损伤输卵管系膜及周围血管组织，形成局部炎症，导致患者生育能力下降或无法生育[3-4]。近年来，腹腔镜技术在外科手术中广泛应用，临床效果显著，逐渐取代传统的开腹输卵管切除术[5-6]。目前，国内对腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠临床效果存在一些争议。本研究对腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠的临床效果及对术后宫内妊娠影响因素进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月-2019年2月本院收治的输卵管妊娠有生育要求患者为研究对象。根据患者意愿、患侧输卵管及对侧输卵管情况选择手术方案，行保守性手术治疗50例为保守组，行患侧输卵管切除术为切除组。纳入标准：保守性手术：患者有生育要求，坚决保留患侧输卵管；对侧输卵管出现堵塞、黏连或缺损等异常。输卵管切除术：重复同侧输卵管妊娠且对侧输卵管正常；患者要求切除患侧输卵管；已生育且对侧输卵管正常。两组均在本院治疗，能配合本研究方案。排除标准：存在肝肾功能不全及重要脏器疾病；合并免疫系统缺陷、血液系统疾病；既往有精神障碍。本研究获医院伦理委员会审批，治疗方案均获得患者及其家属知情并签署知情同意书。

1.2 手术方法

①腹腔镜保守性手术治疗[7]：行四孔操作法，确定输卵管妊娠部位，对输卵管伞端妊娠直接从伞部取出胚胎组织，生理盐水冲洗创面，采用双极电凝止血；对输卵管壶腹部及峡部妊娠清理残留积血，看清胚囊在输卵管着床部位后，沿输卵管表面肿胀薄弱处纵向线性剪开达输卵管管腔，将妊娠物完全暴露，用冲洗器在妊娠物与输卵管间冲洗分离，待妊娠物大部分剥离后再轻轻取出，勿挤压、刮离妊娠组织；创面出血较少可边冲洗边使用双极电凝止血，出血较多时先用双极电凝将妊娠段输卵管系膜内血管电凝，再根据创面出血情况进行止血。②输卵管切除术治疗：用分离钳夹住患者患侧输卵管，自输卵管伞端开始依次凝切输卵管系膜至接近宫角处，切除输卵管置标本袋中，止血消毒后关闭切口。若患者出现盆腔黏连行黏连分解及黏连带切除术，若出现对侧输卵管伞端闭锁均行造口术。手术过程中密切监测患者各项生命体征变化，出现异常立即紧急处理。保守手术治疗中于输卵管系膜注射MTX。术后血HCG水平不稳定及降低缓慢时，或伴有附件包块及出血者，视诊断情况给予药物或再次手术治疗。

1.3 观察指标

①手术指标及术后恢复：记录患者手术出血量，手术时间、术后肛门排气时间、术后下床活动时间及术后住院时间。②术后输卵管再通：术后第二次月经结束后3～7天实施输卵管碘油造影，判断输卵管再通情况。③术后妊娠：术后随访1年，记录妊娠情况。④妊娠影响因素：分析术后影响患者宫内妊娠因素。

1.4 盆腔黏连分度标准

根据盆腔黏连程度、黏连范围、有无子宫直肠窝封闭、双侧卵巢输卵管是否与周围组织黏连、双侧输卵管是否闭锁5方面进行量化评分，各项分值为0～3分，将各项指标的评分数相加：0～1分为无黏连，2～5分为轻度黏连，6～9分为中度黏连，10～14分为重度黏连。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料

保守组50例，年龄(27.4±3.3)岁(18～36岁)，停经45.5±4.8d；术前血绒毛膜促性腺激素(HCG)1743.34±1463.42 IU/L,输卵管包块直径3.12±0.89cm；有15例存在异位妊娠史，9例已切除一侧输卵管，6例再次同侧输卵管妊娠因患者要求行保守性手术。切除组30例，年龄(28.1±3.1)岁(20～35岁)，停经46.0±4.7d；术前血HCG 1669.89±1401.12 IU/L,输卵管包块直径3.02±0.78cm；4例有异位妊娠史，5例同侧输卵管再次妊娠。两组上述资料比较无差异(P>0.05)。

2.2 手术指标及术后恢复情况

切除组手术时间、术中出血量少于保守组(P<0.05)，术后尿管保留时间、肛门排气时间及术后住院时间两组无差异(P>0.05)。保守组术后3例血HCG无明显降低(HCG下降程度<20%)，采用甲氨蝶呤(MTX)肌内注射(每天0.4 mg/kg)，4周内血HCG 转阴；1例因腹腔内出血行输卵管切除术，手术2周后血HCG恢复正常，其余患者血HCG均在3周内恢复正常。切除组患者血HCG均在术后2周内转阴。见表1。

2.3 术后输卵管通畅情况

术后碘油造影结果显示，保守组双侧输卵管通畅30例(60.0%)，手术侧输卵管通畅42例(84.0%)、不通8例(16,0%)，对侧输卵管通畅40例(80.0%)、不通10例(20.0%)；切除组对侧输卵管通畅25例(83.3%)，5例不通(16.7%)。对双侧输卵管不通患者1年后行手术治疗以改善输卵管通畅情况。

2.4 术后妊娠情况

术后随访结果显示，两组宫内妊娠率、异位妊娠率及未孕比例均无差异(P>0.05)，见表2。

表1 两组手术指标及术后恢复情况比较

表2 两组术后妊娠情况比较[例(%)]

2.5 影响术后妊娠因素分析

单因素分析结果显示：年龄、患侧输卵管破裂、对侧输卵管闭锁及术后对侧输卵管通畅与术后宫内妊娠无相关性(P>0.05)，术前HCG水平、盆腔黏连、异位妊娠史及术后患侧输卵管通畅与术后宫内妊娠有相关性(P<0.05)。见表3。

表3 影响术后宫内妊娠的单因素分析

2.6 多因素logistic回归分析

将单因素分析中有统计学意义的结果作为自变量进行多因素分析。结果显示，影响术后宫内妊娠的独立相关因素：术前HCG水平、盆腔黏连、异位妊娠史、术后输卵管患侧通畅(P<0.05)。见表4。

表4 影响术后宫内妊娠的多因素logistic回归分析

3 讨论

异位妊娠若不及时治疗可能造成大出血，威胁患者生命安全并影响生育能力[8-9]。腹腔镜手术在治疗输卵管妊娠中发挥了重要作用，患者接受度高[10]。对输卵管妊娠，探寻保守性治疗的临床价值，提高术后正常妊娠率，是目前临床研究热点。本研究探讨腹腔镜保守性手术后影响宫内妊娠的因素，以提升手术治疗效果，为患者制定合适的手术方案。

腹腔镜保守治疗适用于有生育要求、较年轻的输卵管妊娠患者[12]。传统的输卵管切除术对仅剩一侧输卵管且未曾生育患者而言增加术后自然生育难度，降低术后正常受孕率[13]。目前大部分学者认为保守手术后有较高的宫内妊娠率，但对术后异位妊娠率和不孕率仍存在争议[14]。本研究发现，切除组手术时长、术中出血量均少于保守组，但两组术后尿管停留、肛门排气及术后住院等时间未见差异，说明保守性手术可能会因手术操作原因，导致手术出血量及手术时长过长，但术中及时电凝止血降低出血风险，与输卵管切除术者术后恢复时间差异不大。随访显示术后宫内妊娠率、宫外妊娠率及未孕比例两组未见差异，实施保守性治疗并未减少术后正常妊娠率。有研究认为[15]，输卵管妊娠患者保守性手术治疗后，影响生育功能的因素较多。经单因素及多因素分析显示：患者手术前HCG水平、异位妊娠史、盆腔黏连及术后患侧输卵管通畅程度等均与生育功能存在相关性，而术后患侧输卵管通畅利于患者术后宫内妊娠，提高正常受孕率。患者术前HCG水平高、盆腔黏连严重及有异位妊娠史是术后宫内妊娠的影响因素，分析认为术前HCG水平过高，滋养细胞侵入输卵管粘膜甚至浆膜层，胚囊取出需反复止血对输卵管功能可能造成影响，损伤生育功能；而既往无异位妊娠史的患者术后宫内妊娠可能性更大。由此可见，术前HCG水平≤2000IU/L、无或轻度盆腔黏连、无异位妊娠史及术后患侧输卵管通畅的患者实施保守性手术后更易获得宫内妊娠。

本研究腹腔镜保守性手术中出血量较多，可能与输卵管切除术相比保守性手术更为复杂；术中需根据输卵管病变程度评估输卵管功能，以尽可能保留输卵管系膜组织，减少对卵巢功能的损害，致使手术时间较长，造成组织出血量较多，因此采用双极电凝止血，及时修复输卵管系膜内血管分支，建立血液循环，降低输卵管的坏死率。输卵管妊娠腹腔镜保守性手术治疗，术中适度止血，术后动态监测HSG情况，根据具体情况及时给予杀胚治疗，阻断残留绒毛生长，减少术后再次手术并预防异位妊娠。

综上所述，腹腔镜保守性手术治疗，安全性高、创伤小，未降低术后正常妊娠率。对有生育要求的输卵管妊娠患者，早期实施腹腔镜保守性手术治疗，可有效改善患者生育功能障碍，但手术还应考虑患者个人意愿及病情程度具体分析，制订适宜的手术方案。