膀胱孤立性纤维性肿瘤1例并文献复习

许晓栋 尚攀峰 石 玮 包军胜 宁忠运

(兰州大学第二医院泌尿外科，兰州 730030)

孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumor，SFT)是一种少见的来源于间叶组织的梭形细胞瘤，由Klemperer和Rabin于1931年首次报道[1]，由于最初的病例均与胸膜关系密切，因此被认为是起源于脏层胸膜的病变，后来陆续有其他部位发病的报道[2～4]。胸膜外SFT少见，原发性膀胱SFT罕见。胸膜外SFT形态类似于胸膜SFT，典型者无固定结构，发生于膀胱的SFT易与其他梭形细胞间叶性肿瘤相混淆。本文回顾性分析兰州大学第二医院泌尿外科1例膀胱SFT的临床特点、免疫组织学形态特征、鉴别诊断，并复习相关文献，以提高对SFT的认识水平，尤其是胸膜外SFT。

1 临床资料

患者女，43岁，主因“尿频、尿急伴排尿不畅2年，加重5天”2018年3月入院。泌尿系B超及增强CT(图1)均提示膀胱类圆形实性占位，未见盆腔及腹膜后淋巴结肿大。膀胱镜检查见肿瘤表面光滑，质韧，取材失败。于硬膜外麻醉下行经尿道膀胱肿瘤电切术，术中见肿瘤球形，5.0 cm×4.0 cm，位于膀胱颈部右侧，广基、无蒂，与膀胱壁之间无包膜。等离子电切镜切除肿瘤至膀胱深肌层，艾力克冲洗器(ELLIK)冲出肿瘤组织送病检，肉眼观肿瘤表面光滑，呈灰褐色，质韧，切面灰白，编织状，无出血、坏死。标本经福尔马林溶液固定，常规脱水，石蜡包埋切片，HE染色。镜下见瘤细胞梭形，呈席纹状排列，较稀疏，细胞核无明显异形性，核分裂象少见(图2)。免疫组化染色：瘤细胞白细胞分化抗原34(CD34)(+)，白细胞分化抗原99(CD99)(+)，波形蛋白(Vimentin)(+)，B淋巴细胞瘤2基因(Bcl-2)(+)，信号转导和转录激活因子6(STAT6)(+)，可溶性蛋白100(S-100)(-)，黑色素瘤45(HMB-45)(-)，转录协同抑制分子1(TLE1)(-)，Friend白血病集成转录因子1(FLI-1)(-)，细胞角蛋白(CKP)(-)，Ki-67阳性细胞数为5%。病理诊断孤立性纤维性肿瘤。术后恢复良好，排尿通畅，无尿频、尿急，无肉眼血尿。术后3、6个月复查泌尿系CT、膀胱镜，膀胱未见明显异常(图3、4)。

2 讨论

2.1 临床特点

SFT好发于胸膜，以前曾命名为局限性间皮瘤、孤立性纤维性间皮瘤和间皮下纤维瘤等，认为是间皮细胞向纤维母细胞分化的结果[5]。胸膜外SFT可发生在全身多个部位，但较少见，原发于膀胱的SFT非常罕见。宗华凤等[6]总结文献报道的24例膀胱SFT，男20例，女4例，男女之比为5∶1，发病年龄23～81岁[7]，其中50～70岁16例(67%)。常无明显临床症状，随着肿瘤体积的增大，会出现相应临床表现，如血尿、排尿困难、尿路刺激征、盆腔压迫症状，因部分肿瘤细胞能分泌胰岛素样生长因子Ⅱ，少数患者可伴有低血糖综合征[8]。影像学表现具有一定的特征性，如边界清楚的圆形或椭圆形孤立性软组织肿块，密度或信号较均匀，增强扫描呈“快进慢出”型轻度至中度或明显强化，T2WI见低信号区且明显强化。但因临床上相对罕见，影像学诊断正确率相对较低，其准确诊断有赖于影像征象的综合分析和常见肿瘤的排除性诊断[9]。

图1 泌尿系增强CT提示膀胱颈部类圆形实性占位，表面光滑，大小约5.0 cm×4.0 cm，CT值74 HU(延迟期) 图2 镜下见瘤细胞梭形，呈席纹状排列，较稀疏，细胞核无明显异形性，核分裂象少见(HE染色，A ×100，B、C ×200) 图3 术后6个月泌尿系CT示膀胱未见明显异常 图4 术后6个月膀胱镜示膀胱颈口及三角区术后改变，双侧输尿管口喷尿正常

2.2 病理学特点

镜检SFT组织形态多样，典型者见梭形细胞无规律排列，间质纤维组织增生伴胶原化，血管丰富，血管壁胶原变性较为常见， 部分病例间质黏液变性或呈胶冻状，部分瘤细胞呈上皮样改变。其他排列方式还有席纹状、鱼骨样等多种形态结构。无明显异型性，核分裂象一般稀少，不超过3/10 HPF。免疫组化CD34、CD99、Vimentin、Bcl-2弥漫性强阳性表达。Bcl-2是SFT最敏感的标志物之一，在SFT中通常强表达，尽管缺乏高的特异性，但对鉴别诊断很有用[6,10,11]。2013年对SFT全球基因表达的研究[12]显示离子型谷氨酸受体2(GRIA2)基因高表达，并导致GRIA2蛋白异常表达。GRIA2蛋白是一种谷氨酸受体，通常在中枢神经系统之外未被检测到，但在一些肿瘤中表达，如SFT和皮肤纤维肉瘤[13]，在86%的恶性和100%的普通SFT中表达[14]，所以GRIA2也可以作为SFT的比较敏感而特异的指标。同年检出的神经生长因子诱导基因A结合蛋白2(NAB2)-信号转导和转录激活因子6(STAT6)融合基因[15,16]是SFT特异性分子标志物，SFT细胞核中特异表达STAT6，可与绝大部分梭形细胞肿瘤鉴别。在SFT诊断中最重要、最有价值的阳性标志物为STAT6、CD34、CD99和BCL-2。本例中STAT6、CD34、CD99和BCL-2均为阳性。对SFT作出明确诊断要依靠组织形态、免疫组化，必要时行分子生物学检测相结合。

2.3 鉴别诊断

2.3.1 膀胱癌 为中老年男性常见恶性肿瘤，好发于膀胱三角区，表现为向腔内呈菜花状生长或局限性增厚的软组织肿块影，易囊变坏死，CT增强扫描呈明显不均匀强化，伴或不伴有淋巴结转移，易与SFT鉴别。

2.3.2 膀胱副神经节瘤 为富血供肿瘤，影像学上表现为膀胱壁突向腔内实性肿物，边界清楚，基底较宽，出血、囊变、坏死多见，增强扫描病灶强化明显，可见包膜样异常强化，较具特征[17,18]，多合并阵发性高血压，特别是排尿后血压一过性升高，实验室检查亦有助于鉴别[19]。

2.3.3 平滑肌肿瘤 肿瘤呈膨胀性生长，膀胱黏膜下型平滑肌瘤有时可形成似带蒂的膀胱肿瘤，常在膀胱后壁有完整的包膜。镜下瘤细胞呈平行或编织束状排列，胞质嗜酸，核呈杆状，恶性者细胞致密，异形性显著，常见病理性核分裂象，免疫组化显示强的肌源性表达。

2.3.4 膀胱纤维瘤 镜下呈典型的纤维瘤图像，也可呈纤维脂肪瘤、血管纤维瘤或纤维组织细胞形态，易与SFT鉴别。

2.3.5 转移性肿瘤 病灶可呈息肉状或结节状，依据病史、症状、形态和免疫表型不难与SFT鉴别。

2.4 治疗及预后

目前认为膀胱SFT最好的治疗手段是手术完整切除，大部分组织学表现为良性的病例经完整局部切除后治愈，但少数组织学良性的SFT复发后可转化为恶性，如Kanthan等[20]报道1例女性胸膜孤立性纤维肿瘤，在10年内复发4次后转为恶性。肿瘤是否被完整切除是影响预后的重要因素，SFT生物学行为难以预测，膀胱SFT由于患者较少，预后是否与其他部位SFT完全一致有待进一步深入研究。WHO肿瘤分类及诊断标准中将SFT的生物学行为编码定为1(交界性或生物学行为未定肿瘤)。因此，对所有SFT进行随访非常必要。SFT对放疗、化疗均不敏感。2008年De Pas等[21]报道用伊马替尼治疗胸膜恶性孤立性纤维瘤，获得21个月的持久的主要临床获益，类似研究为SFT的靶向治疗带来希望。本例术后无特殊不适，3、6个月泌尿系CT及膀胱镜检查膀胱未见明显异常，未做进一步治疗，继续随访观察。