超声造影在辅助颈部肿大淋巴结穿刺活检中的价值

边希增 姜 珏 周 琦

颈部淋巴结是人体重要的免疫器官，其位置表浅，肿大后容易被早期发现；感染、结核、淋巴瘤及癌症转移等均可引起颈部淋巴结肿大，因此确诊肿大淋巴结性质对疾病诊断、治疗方案确定及评估预后有着重要的临床意义。目前常规超声被作为诊断颈部淋巴结肿大的首选检查技术。超声引导下微创淋巴结穿刺活检术虽可直接获取肿大淋巴结组织条［1］，但存在二维超声对淋巴结坏死区与非坏死区鉴别困难［2］，导致部分病例穿刺取材失败的局限。超声造影可反映病灶或肿块内微血流灌注情况，清楚地显示淋巴结中坏死区与非坏死区［3］，为穿刺非坏死区内的实质性组织提供准确的定位，理论上提高了取材成功率，从而提高病理诊断准确率。本研究旨在探讨超声造影在颈部肿大淋巴结粗针活检中的临床应用价值。

资料与方法

一、临床资料

选取2017 年10 月至2019 年4 月在我院手术的400 例单侧颈部异常肿大淋巴结患者，术前均接受超声检查，其中穿刺前行超声造影检查200 例（超声造影引导组），男120 例，女80 例，年龄16～78岁，平均（53.3±16.8）岁；淋巴结直径0.5～4.5 cm，平均（1.5±0.6）cm，其中＜1.5 cm者29例，1.5～2.2 cm者128例，＞2.2 cm者43 例；穿刺前常规行超声检查（常规超声引导组）200 例，男112 例，女88 例，年龄14～81 岁，平均（54.6±17.2）岁；淋巴结直径0.6～4.8 cm，平均（1.6±0.7）cm，其中＜1.5 cm者32例，1.5～2.2 cm者122 例，＞2.2 cm 者46 例。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.仪器：使用日立Hi Vison Ascedus 彩色多普勒超声诊断仪，9L线阵探头，频率4～9 MHz；造影剂使用雪瑞欣（全氟丙烷人血白蛋白微球注射液，湖南康润药业有限公司），每支3.0 ml，取1.0～1.5 ml 与10.0 ml 生理盐水配成混合液。活检针使用18 G巴德穿刺针，穿刺深度可选择15 mm和22 mm。

2.方法：嘱患者取仰卧位或健侧卧位，常规超声下观察淋巴结的大小、形态、内部回声、淋巴门结构及彩色血流信号，常规超声引导组选择有血流信号丰富区域作为穿刺部位；超声造影引导组选择肿大淋巴结内有造影剂灌注区域进行穿刺定位；均平均取材3针。

比较超声造影引导组与常规超声引导组穿刺取材成功率（标本组织进行病理检查并获取相应明确诊断结果视为取材成功）、病理诊断准确率（以活检病理结果与手术后病理诊断一致为诊断准确）。

三、统计学处理

结 果

一、两组常规超声表现

两组患者常规超声表现包括淋巴结的直径、纵横比、有无内部回声和淋巴门结构，以及彩色血流信号特征比较，差异均无统计学意义。见表1。

二、两组取材成功率和病理诊断准确率比较

超声造影引导组取材成功率、病理诊断准确率分别为90.5%（181/200）、91.0%（182/200），显著高于常规超声引导组［80.0%（160/200）、77.0%（154/200）］，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。淋巴结直径＜1.5 cm 和＞2.2 cm 时，超声造影组与常规超声引导组穿刺取材成功率和病理诊断准确率比较差异均无统计学意义；淋巴结直径1.5～2.2 cm时，两组穿刺取材成功率和病理诊断准确率比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2和图1，2。

表1 两组患者常规超声表现比较 例

表2 两组患者不同淋巴结直径时取材成功率和病理诊断准确率比较 %

图1 颈部肿大淋巴结（1.5～2.2 cm）的超声造影图和病理图

图2 颈部肿大淋巴结（1.5～2.2 cm）的超声造影图和病理图

讨 论

高频超声通过观察淋巴结的形态、纵横比、内部回声、淋巴门结构及血流情况等信息，能够对其良恶性做出初步的判断［4］，但是明确其性质仍需要病理诊断。有效的淋巴结组织标本是病理诊断的前提，超声引导下粗针穿刺活检是目前获取淋巴结组织标本的主要手段。本研究中常规超声引导组淋巴结穿刺活检取材成功率为80.0%，分析原因主要为常规超声对淋巴结内结构分辨率有限，当肿大淋巴结合并有坏死，尤其合并凝固性坏死时，普通灰阶超声难以分辨导致取材失败。超声造影可通过观察淋巴结的血流灌注情况，穿刺时有效避开造影剂充盈缺损区域使取材成功率得以提升。本研究超声造影引导组穿刺取材成功率高达90.5%，与常规超声引导组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究发现淋巴结直径＜1.5 cm和＞2.2 cm 时，超声造影引导组与常规超声引导组穿刺取材成功率和病理诊断准确率比较，差异均无统计学意义，分析原因主要是淋巴结＜1.5 cm 时坏死相对较少，取材部位基本上均是活性区域；＞2.2 cm 的淋巴结穿刺取材时，多尽量从周边区域取材，常能避开中心坏死区域。淋巴结直径1.5～2.2 cm时，超声造影引导组穿刺取材成功率和病理诊断准确率均明显高于常规超声引导组（均P＜0.05），主要是因为常规超声对早期液化性坏死及凝固性坏死区显示困难，导致取得有效的组织过少或组织琐碎。可见超声造影可通过观察淋巴结的微循环灌注［5］，区分灌注区与无灌注坏死区，指导进针途径和方向，有效避开无灌注坏死区域，以获取满意的淋巴结标本；另外，超声造影可以显示低速血管，也减少了穿刺过程中出血的发生。本研究仍存在一定的局限性，首先穿刺部位仅限于颈部，未对其他部位淋巴结进行对比分析；其次，对于造影模式的观察、穿刺操作者的手法及机器的使用存在一定的主观差异。

综上阐述，超声造影在颈部肿大淋巴粗针穿刺中，提高了穿刺取材的成功率及病理诊断准确率，尤其当肿大淋巴结直径1.5～2.2 cm时价值更高。