单中心维持性血液透析患者继发感染的影响因素分析

何金红，陈建华

(1.承德医学院，河北承德067000；2.承德市中心医院 承德医学院第二临床学院，河北承德067000)

随着血液透析技术的进步，终末期肾病(endstage renal disease，ESRD)维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者存活率不断提高，但感染仍然是影响MHD患者生存率的重要因素之一〔1〕。本研究对2019年1月至2019年12月承德市中心医院MHD患者继发感染情况进行年度调查，以期了解承德市中心医院MHD患者感染现状，为MHD患者并发感染的救治提供临床经验。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究纳入2019年1月至2019年12月在承德市中心医院规律行MHD治疗的158例患者为年度调查对象。纳入标准:①所有患者年龄均≥18周岁；②MHD患者透析龄≥3个月；③患者家属知情同意；④患者所有临床资料完整。排除标准:①透析龄＜3个月；②非感染因素导致MHD患者死亡病例；③非ERSD行血液透析病例；④临床资料不完善病例。

1.2 诊断标准

MHD治疗指征:符合K/DOQI的CKD5期诊断标准及人民军医出版社出版的第一版《血液净化标准操作规程》血液透析适应证。各种感染的诊断标准:呼吸道、消化道、泌尿系统等感染诊断标准分别参照人民卫生出版社《内科学》(第9版)、《外科学》(第9版)、《皮肤性病学》(第9版)为诊断标准；导管相关性感染以血管内导管相关感染管理指南〔2〕。糖尿病足诊断标准:均符合世界卫生组织制定的糖尿病诊断标准〔3〕和国际糖尿病足工作组公布的DFI相关诊断标准〔4〕。

1.3 研究方法

1.3.1 调查方法 采用实名制持续追踪调查方法，在患者每次接受透析治疗时，对两次透析间隔时间内是否发生感染进行持续登记、调查。对个别病例采取访问、电话随访、查阅门诊、住院病案等方式进行补充调查。

1.3.2 观察项目 ①感染的具体发生情况；②主要感染部位的构成；③发生感染的MHD患者原发病因分布情况；④分析MHD患者感染的相关影响因素。

1.3.3 相关定义 (1)感染发生情况描述:①“血透人群”感染发生率:当年血液透析中心MHD患者继发感染人数/当年血透中心行MHD患者的总人数；②单病种感染发生例次率:当年血液透析中心MHD患者具体感染某病种例次/同年血透中心行MHD患者继发感染例次数；③年度感染平均发生率(次/患者年):(血透中心MHD患者感染发生次数总和/该年度MHD患者透析月份总和)×12。(2)感染事件计数:①感染后自愈、治愈或死亡计数为1例次感染事件；②不同部位感染分别计算为1例次感染事件；③感染经治疗全身及局部临床表现消失感染相关实验室指标恢复正常大于3周再次发生同一部位感染分别计数感染例次(即21 d原则)〔6〕。

1.4 统计方法

应用SPSS 26.0软件进行数据统计分析。计量资料采用±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用百分数(%)表示，两组间比较采用χ2检验，单因素分析有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归模型分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入选病例的一般情况

本中心对145例MHD患者进行有效调查，所有患者平均年龄(58.09±13.23)岁，年龄在18～90岁之间，其中男性为75例，占51.72%。女性患者70例，男女性别比为1.07∶1；男性平均年龄(57.13±11.43)岁，女性平均年龄为(59.11±14.94)岁，男女间平均年龄差异无统计学意义(t=-0.900，P＞0.05)。

2.2 MHD患者感染的调查结果

2.2.1 MHD患者感染的具体发生情况 145例MHD患者中81例发生了感染，平均感染率为55.86%，共发生感染105例感染(其中17例发生≥2个部位的感染，4例发生≥2例次同部位感染)，平均感染率为0.73次/患者年(即16.34患者每月1次感染)。

2.2.2 发生感染的部位分布 统计分析在105例MHD患者的感染中，47.62%的病例是呼吸道感染；其次为消化道感染23.81%(见表1)。

表1 MHD患者感染部位分布及构成比

2.3 MHD患者感染的原发病情况

MHD患者原发疾病中慢性肾小球肾炎(33.79%)居于首位，其余依次为糖尿病肾病(28.28%)、高血压肾病(17.93%)、药物性肾病(5.51%)、狼疮性肾炎(2.76%)、多囊肾(1.38%)及其他(10.34%)。MHD患者原发疾病继发感染中，糖尿病肾病患者的感染率(75.61%)最高，其次是高血压肾病(53.84%)(见表2)。

表2 不同原发疾病的感染率比较

2.4 MHD患者继发感染的相关因素分析

MHD患者继发感染相关单因素分析结果表明:MHD继发感染患者在性别、透析龄、中心静脉置管术(P＞0.05)和年龄、Hb水平、ALB水平、糖尿病肾病等方面统计学意义(P＜0.05)(见表3)。以单因素分析中有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示，原发病为糖尿病肾病的MHD患者发生感染的风险比非糖尿病患者高3.605倍，年龄≥60岁的MHD患者发生感染的风险是年龄＜60岁患者1.034倍，Hb＜90g/L的 MHD患者发生感染的风险比Hb水平达标患者高0.965倍，血清ALB水平＜35 g/L的MHD患者发生感染的风险比ALB≥35 g/L患者高0.899倍，上述各因素均为MHD患者继发感染的独立危险因素(见表4)。

表3 MHD患者感染率及单因素分析

表4 MHD患者继发感染多因素Logistic回归分析

3 讨论

近年来，随着血液透析技术的不断提高及我国医疗保险制度的逐步完善，接受MHD治疗和依赖MHD生存的ESRD患者逐年增加，且呈持续上升趋势。但是，MHD患者由于肾功能丧失、内环境紊乱，导致多系统多器官损害，常有贫血、营养不良，机体免疫力低下，并受治疗时群体聚集，使用血液透析耗材，留置深静脉导管，动静脉内瘘反复穿刺等诸多因素影响，从而导致MHD患者群体发生各类感染明显高于普通人群，且感染对患者的生活质量、生存期都会产生十分显著的影响〔5〕。所以掌握MHD患者群体感染发生情况、流行特点，并筛查其易感因素、控制其发生发展过程，直接关系到MHD患者群体的生存质量和远期预后。

该调查研究表明，本中心MHD患者感染的发生率为55.86%，平均感染发生率为0.73次/患者年(即16.34患者月发生1次感染)，显著高于陶燕娜、孙杨杨等〔6-7〕研究中血液透析患者的感染总发生率略低于国内其他研究中血液透析人群医院感染率〔8〕。可见，本研究所调查的血液透析患者感染发生率处于中等相对偏高水平，仍需加强对MHD患者继发感染的防控力度。

现有研究中，MHD患者感染部位最常见为肺部感染，研究表明MHD患者肺炎病死率是普通人群的14～16倍〔9〕。本次调查结果显示，MHD患者感染以呼吸道感染居首位占47.62%，其中以肺部感染居多占呼吸系统感染的46.00%，与部分文献报道结果基本一致〔9〕。MHD患者发生肺部感染的原因是多方面的，除与机体免疫功能明显减低、呼吸道粘膜免疫功能下降有关外，还与群体共处一室、夜间易着凉，肺水肿肺泡渗出液容易吸入细菌繁殖、呼吸道黏膜加湿加温能力减低、呼吸道分泌物粘稠不易咳出等因素有关。应加强透析间期的室内通风及空气消毒，鼓励患者在透析时戴口罩以预防呼吸道感染的发生。本研究显示，第二位感染部位为消化道，占23.81%，其中感染性腹泻占消化道感染80.00%，除全身因素外，分析可能与患者手卫生不良、进食不洁饮食、消化道粘膜淤血水肿、黏膜分泌免疫物质减少等因素有关。第三位感染部位为泌尿道，占14.29%，分析与尿道粘膜免疫物质分泌减少、尿液冲刷尿道能力下降、导尿操作或保留导尿等因素有关。

这项调查研究发现，ERSD原发病因为糖尿病、高血压、肾小球肾炎患者最易发生感染。其中糖尿病肾病居首位，分析其原因为糖尿病患者机体微循环障碍，阻碍了机体内免疫物质发挥作用，使糖代谢异常，导致免疫功能进一步下降，胃肠道循环功能及植物神经功能障碍使吸收消化能力下降，白蛋白及小分子免疫物质经尿液大量丢失，血糖升高，易引起细菌繁殖，使其更容易并发感染〔10〕。高血压肾病患者，其心、脑功能已发生损害，心功能不全者易并发感染，脑血管意外者也会因生活不能自理而引发感染。因此，对于不同病因引起的肾功能不全的患者，病因治疗及透析时机的选择也很重要。糖尿病肾病患者更多倾向于早期进行透析治疗，以预防心脑血管并发症及营养不良免疫低下继发感染，积极控制原发病是有效降低感染发生的重要途径之一。

该研究发现，患者年龄≥60岁，血清ALB＜30 g/L，Hb＜90 g/L及伴有糖尿病等的情况，均可导致其感染风险明显升高(P＜0.05)。说明MHD患者感染的发生与其年龄、营养状况、贫血等因素有关，即年龄越大，越易发生感染，而血清ALB水平、Hb水平越低，则越易发生感染。根据以上结果分析:MHD患者年龄越大，机体基础功能衰退就更明显，常伴有不同程度的基础疾病，机体对致病菌的抵抗能力下降，使感染风险升高。MHD患者营养不良现象普遍存在，资料显示MHD患者营养不良发生率为23%～73%。营养不良可以导致患者淋巴细胞数量及功能降低，淋巴细胞转化及皮肤延迟超敏反应降低，免疫功能障碍，易于并发感染〔11〕。营养状态差，低蛋白血症，免疫球蛋白合成减少，在一定程度上反映出患者免疫功能减弱，增加感染概率，而感染也会进一步增加患者蛋白的流失，造成恶性循环〔12〕。贫血是ESRD患者主要并发症之一，可导致心肌肥厚及心力衰竭，使患者病死率增加〔13〕。而血液透析患者的低Hb水平是易感因素，贫血可使感染发生率明显升高。对MHD患者来说，无论糖尿病是由ESRD引起还是由其他病因引起并伴有糖尿病，都可因糖尿病的存在而增加感染的风险。所以，对于糖尿病来说，调控好血糖是控制病情、防控感染的关键。近年来，针对MHD患者继发感染的影响因素，还与合并多种疾病、2个及以上部位置管、血液透析器复用、医护人员手卫生、透析用水、一次性耗材等诸多原因相关〔14〕。因此，本研究后期打算扩大样本量进行多方位、多中心做进一步的深入研究。

总之，MHD患者感染的发生率高于普通人群，且影响因素较多，应根据不同病因、不同患者状态、不同感染类型、不同感染部位及医源性等因素进行管理，制定有针对性的防控措施，以降低MHD患者感染事件的发生。