比目鱼肌肌皮穿支小腿外侧皮瓣在口腔颌面部缺损修复中的应用

柳兆刚，王元银，陈旭兵

0 引 言

口腔颌面部恶性肿瘤是临床上常见的头颈部恶性肿瘤，可发生于舌、颌骨、颊、牙周组织等，发病率呈逐年上升趋势[1]。临床主要采用外科手术切除治疗，但术后出现口腔颌面部软组织大面积缺损，需进行口腔颌面部缺损修复以最大程度恢复患者外观及口腔功能[2]。穿支皮瓣是指由独立的、管径细小的穿支血管供血的皮瓣，包括皮肤及皮下组织2部分[3]。小腿外侧皮瓣是以腓动脉皮支为血管蒂的皮瓣，在足部缺损应用较多[4]；但口腔颌面部软组织缺损的应用报道较少。解剖学发现，小腿外侧的比目鱼肌肌皮穿支皮瓣具有血管管径较大、血管变异率较低等特点，可减少供区损伤[5]。鉴于此，本文单独采用比目鱼肌肌皮穿支小腿外侧皮瓣或联合腓骨肌瓣进行口腔颌面部缺损修复。现就手术情况及预后进行报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2015年5月至2019年3月期间收治的10例口腔颌面部恶性肿瘤患者临床资料。其中男8例、女2例，年龄45～69岁，平均(51.5±2.21)岁。舌癌5例、颊癌3例、牙龈癌2例，病理类型均为鳞状细胞癌。临床分期：T3N0M0者2例、T3N1M0者3例、T4N1M0者4例、T4N2M0者1例。其中舌癌及颊癌均单独采用比目鱼肌肌皮穿支小腿外侧皮瓣，牙龈癌则联合腓骨肌瓣进行肿瘤扩大切除后缺损的修复。纳入标准：①术前均行肿瘤切取活检，病理确诊为鳞状细胞癌；②皮瓣供区发育正常，无外伤及手术史。排除标准：①具有系统性疾病者；②具有认知功能障碍者；③依从性差，无法能定期复诊者。

1.2手术方法术前进行彩超探查小腿外侧腓动静脉分支情况，并进行标记定位。全身麻醉条件下手术分2组同时进行。一组行颈淋巴组织清扫及肿瘤病灶的扩大切除；另一组行游离组织瓣的制备。腓骨体、小腿外侧血管分支及其对应皮瓣区域体表投影划线定位。无需切取腓骨肌瓣时，仅纵向切开腓骨上1/3后方皮肤、皮下及深筋膜，沿比目鱼肌肌膜表面翻瓣，暴露穿过该肌肉至皮下的肌皮穿支血管。以血管穿入点为中心重新调整要切取的小腿外侧皮瓣的范围，根据组织缺损所需切开皮瓣周围，沿肌膜表面完全分离，沿血管走向切开对应周围比目鱼肌，保留少量肌肉组织以保护血管蒂，经过腓骨深面解剖直至腓动静脉。如需要联合腓骨肌瓣，则首先切开腓骨后缘对应皮肤、皮下及深筋膜，切开腓骨长短肌，沿骨面分离至前内侧，保留外踝以上10 cm腓骨及其正常附着以保持踝关节的稳定性，以线锯截取所需腓骨，剪开致密的骨间隔，切断结扎腓动静脉远心端，沿其表面及内侧剪开胫后肌、拇长屈肌等，保留少量肌袖，直至与胫后动静脉结合处，连同比目鱼肌分支供血的小腿外侧皮瓣断蒂后交于面颈组予以血管吻合修复。供瓣区创口均直接拉拢缝合。血管吻合时，单独比目鱼肌分支作血管蒂的小腿外侧皮瓣，动脉管径1.0～1.5 mm，均与甲状腺上动脉端端吻合，静脉则均与面总静脉端端吻合，检查皮瓣血运正常，皮瓣及面颈部创面彻底止血后，修复缺损区，创腔内放置引流，严密缝合口内外创口。术后常规观察皮瓣血运情况，头部制动5～7 d。

1.3观察指标及评价标准记录手术时间、血管蒂长度、皮瓣大小、术后皮瓣存活情况、创面愈合情况及有无动脉危象发生。术后定期随访，分析患者术后1个月、术后3个月口腔功能恢复情况、供区恢复情况(有无瘢痕增生、供区有无瘙痒、有无感觉异常及有无功能障碍等)、生活质量。

口腔功能评价包括语音清晰度和吞咽功能2部分。语音清晰度分级标准：发音让人无法理解为0级；经仔细分辨可理解患者发音为1级；对患者部分发音存在理解偏差为2级；患者发音准确无误为3级[5]。吞咽功能评价标准：只能经鼻胃管进食为0级；流质饮食为1级；半流质饮食为2级；半固体饮食为3级；固体饮食为4级[5]。采用华盛顿大学头颈肿瘤生活质量量表(University of Washington Quality of Life Scal，UW-QOC)评价患者术后生活质量，评分越高表示患者生活质量越高[4]。

1.4统计学分析采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量数据不符合正态分布，通过数据转换为正态分布，术后不同时间各指标比较行配对t检验。计数数据以n(%)表示。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关情况分析本研究10例患者手术均顺利完成，手术时间6～10 h，平均(8.23±0.68)h。10例比目鱼肌肌皮穿支小腿外侧皮瓣及联合腓骨肌复合组织瓣无一例坏死，血管蒂长度6～8 cm。皮瓣最大5 cm×10 cm，最小4 cm×6 cm。术后无动脉危象发生，所修复的创面愈合良好，1例修复颊部缺损的皮瓣下积液，经过引流换药后恢复正常。手术典型病例见图1、图2。

a:穿比目鱼肌的小腿皮瓣设计; b:皮瓣制备完成; c:小腿外侧皮瓣修复舌癌缺损区即刻情况

图 1 单独使用比目鱼肌肌皮穿支小腿外侧皮瓣修复舌癌

Figure1Repairoftonguecancerwithsoleusmuscleskinperforatorlateralcalfflapalone

a:穿比目鱼肌小腿外侧皮瓣联合腓骨肌复合组织瓣制备完成; b:腓骨塑形并断蒂后; c:复合组织瓣修复下颌骨及牙龈软组织缺损区

图 2 联合腓骨肌瓣修复牙龈癌

Figure2Combinedfibulamuscleflapforrepairinggingivalcancer

2.2术后口腔功能恢复情况分析术后1个月，10例患者中3例语音功能2级、2例吞咽功能2级；术后3个月，所有患者语音功能和吞咽功能均达到3级。

2.3术后供区恢复情况分析术后1个月，患者存在瘢痕增生、供区瘙痒、感觉异常及功能障碍等现象；术后3个月，瘢痕增生、供区瘙痒各1例，无感觉异常及功能障碍病例。见表1。

表 1 本组口腔颌面部恶性肿瘤患者术后供区恢复情况分析(n)

Table 1 Analysis of postoperative donor site recovery (n)

时间瘢痕增生无有供区瘙痒无有感觉异常无有功能障碍无有术后1个月73553773术后3个月9191100100

2.4术后生活质量分析与术后1个月比较，术后3个月中患者社会功能评分及身体功能评分均升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

项目术后1 个月术后3个月t值P值社会功能65.48±4.3778.64±4.786.426<0.001 疼痛66.41±4.4586.42±6.717.859<0.001 焦虑63.29±5.0383.18±6.357.764<0.001 情绪69.43±4.3880.21±3.436.128<0.001 肩功能72.18±4.5285.36±2.677.939<0.001 娱乐56.32±5.5862.53±3.932.8770.010 活动67.38±4.3774.11±4.473.4040.003身体功能43.80±3.0453.75±2.667.789<0.001 外观52.61±2.1760.28±2.866.756<0.001 咀嚼32.17±3.2051.28±2.3615.198<0.001 讲话50.44±3.7162.18±3.057.730<0.001 吞咽39.11±3.5052.82±2.4310.175<0.001 唾液44.38±2.1647.59±2.243.2620.004 味觉44.09±2.0848.32±2.374.2420.001

3 讨 论

口腔颌面部组织缺损的修复始终是颌面外科医师关注的热点，先后经历了带蒂皮瓣修复、主干动脉皮瓣修复和穿支皮瓣修复3个阶段[6]。修复的效果愈加理想，成功率也已达到较高水平。随着显微血管吻合技术的成熟，临床上愈加推崇创伤小，制备简单灵活的穿支皮瓣。

小腿外侧皮瓣与前臂皮瓣及股前外侧皮瓣相比，厚度适中，是非持重或着力部位且隐蔽，皮肤质量较好，大部分可直接拉拢缝合或行局部旋转瓣或植皮关闭创口[7]；距离面颈部较远，手术同时进行，互不干扰，皮肤质地柔软，色泽接近面部。联合腓骨肌瓣，形成一蒂双瓣，小腿外侧皮瓣可移动范围大，可灵活用于修复口内外缺损。李建成等[8]采用游离小腿后外侧腓动脉双叶穿支皮瓣即刻重建面颊部洞穿性缺损．获得了理想的颌面外形的恢复及口腔功能重建。

本研究采用比目鱼肌肌皮穿支小腿外侧皮瓣修复口腔颌面部缺损，结果发现，10例患者均顺利完成手术，皮瓣均存活，术后口腔功能及供区均恢复良好，与李建成等[9]报道结果一致。不同的是，本研究将术后口腔功能恢复情况量化，供区恢复情况具体化。结果显示，术后1个月，有3例患者语音功能为2级，2例患者吞咽功能为2级，术后3个月均恢复正常；术后1个月，患者存在瘢痕增生、供区瘙痒、感觉异常及功能障碍等现象，术后3个月，瘢痕增生、供区瘙痒各1例，无感觉异常及功能障碍病例。由于本研究例数较少，故并未进行统计学分析；但可推测随时间延长，患者口腔功能及供区恢复情况逐渐好转，故生活质量及术后满意度也相应提高。

总结本组10例口腔颌面部缺损患者采用比目鱼肌肌皮穿支小腿外侧皮瓣修复，认为比目鱼肌穿支小腿外侧皮瓣有如下优点：①血管蒂分支恒定，一般距腓骨小头10 cm左右，切取制备相对简单，无需改变体位。②穿支血管蒂口径尚可，动脉1.0～1.5 mm、静脉2.0～3.0 mm，较其他动脉分支直径仅0.5～1.0 mm则更利于与头颈部血管匹配吻合，单独使用时均与口径相当的甲状腺上动脉相吻合[10]。③因皮瓣偏中上，皮肤软组织较松弛皮瓣最宽达5.0 cm，直接拉拢缝合，创口一期愈合。有研究认为若皮瓣宽度超过4.0 cm，创面直接拉拢缝合就比较困难，需要植皮[11]。笔者建议皮瓣宽度超过5 cm时可选择部分拉拢缝合，张力过大的部分植皮更安全。若勉强直接缝合，因张力过大可导致创口复裂或因深部组织受挤压坏死后发生小腿骨筋膜室综合征等严重并发症[12]。④因该穿支血管有肌肉分支，必要时可携带比目鱼肌，用以填充缺损[13-14]。同时，比目鱼肌穿支小腿外侧皮瓣也有如下缺点：①单纯肌皮穿支为短蒂皮瓣，长度约6～8 cm，如需要过长时，需牺牲腓动静脉，因已成共识的8%腓动脉代替胫后动脉的情况存在，增加了小腿及足血供不足的风险；且单独制备小腿外侧皮瓣时，分离解剖腓骨后内侧的腓动静脉血管蒂十分困难，深部静脉容易受损破裂出血[15]。②静脉管壁菲薄，需熟练的吻合技能方可；但只要吻合成功，血液回流速度明显快于前臂皮瓣，不易形成血栓。本组病例无一例失败。

总之，小腿外侧皮瓣是修复口腔颌面部缺损是修复口腔颌面部缺损较为理想的游离组织瓣，完全符合“成活、功能、外形和供区微创”完美统一的原则。将薄而柔软的腓动脉近端穿支小腿外侧皮瓣用于口腔癌软组织缺损的修复，从而填补前臂皮瓣和股前外侧穿支皮瓣之间的空白区域，尤其比目鱼肌肌皮穿支小腿外侧皮瓣更值得临床尝试推广。