四种平衡方法在减少全髋关节置换术后下肢不等长作用中的效果比较

董跃福 牟志芳 蒋胜波 刘旭东 刘建

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是治疗老年股骨颈骨折及髋关节晚期疾患的有效方法，临床疗效确切。下肢不等长(leg length discrepancy，LLD)是THA术后常见并发症之一，发生率高达60%[1]。显著的LLD可引起病人跛行、下腰痛、膝关节痛、关节不稳、假体松动，甚至神经损伤等[2]。LLD是引起THA术后疗效不佳的主要原因[3]。如何预防或减少THA术后LLD在临床上得到广泛关注。目前，文献报道有多种下肢平衡方法减少THA术后LLD，效果不一。本研究比较了临床上常用的4种下肢平衡方法在减少THA术后LLD作用中的效果。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2016年1月～2019年1月我科行单侧初次THA的病人120例，其中股骨头坏死56例，股骨颈骨折32例，先天性髋关节发育不良20例，原发性髋关节炎12例。采用简单随机数字表法随机分为4组，A组采用Shuck试验法，B组采用双侧髌骨平齐法，C组采用克氏针测量法，D组采用缝线测量法。所有THA由同一主刀医师完成，术中选择林克(Link，德国)和施乐辉(Smith & Nephew，美国)非骨水泥假体。4组年龄、性别构成比、体重及术前LLD比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究获得医院伦理委员会批准，病人及家属签署相关知情同意书。

表1 四组病人一般资料比较

二、方法

1.术前LLD测量：所有病人术前均采用两种方法测量双下肢长度差，所得均值为病人的LLD。测量方法为：(1)取平卧体位，双下肢充分伸展，对称放置，用卷尺直接测量髂前上棘和内踝尖的距离，计算其差值；(2)按人体1∶1比例放大的标准双侧髋关节前后位X片，标记双侧泪滴下缘、双侧股骨小转子顶点，分别用2条直线进行连接，测量2条直线之间的垂直距离，计算其差值。

2.手术方法：术前所有病人均采用标准双侧髋关节前后位X片进行模板测量，以确定髋臼旋转中心、髋臼假体型号及位置、股骨颈截骨位置和股骨假体型号。所有病例均选择全身麻醉，侧卧体位，双髋屈曲30°，双膝屈曲45°，对侧下肢垫软垫使双下肢间隙与身体矢状位轴线齐平。手术入路选择外侧入路，纵行切开阔筋膜张肌，切断臀中肌大转子止点前1/3，充分暴露前关节囊并T形切开。将髋关节向前脱位，参照术前模板测量结果进行股骨颈截骨，去除股骨头，清理髋臼，髋臼锉磨锉髋臼至适当深度和大小，保持45°外展角、15°前倾角植入髋臼假体，植入髋臼内衬。随后，股骨颈截骨面开口器开髓，髓腔锉扩髓，平衡下肢长度后，选择适当型号的股骨柄假体，压配植入，安装股骨头假体，复位人工髋关节，确认各方向活动度良好并稳定后，冲洗切口，放置引流管1枚，修复关节囊和肌肉，关闭切口。

3.术中测量方法：(1)Shuck试验法：假体试模植入后，人工髋关节复位，伸直术侧下肢并向下牵拉，观察髋关节间隙大小，若间隙大小在3～5 mm之间，认为双下肢等长，超出此范围，调整假体，以保证双下肢等长。(2)双侧髌骨平齐法：术前在病人双侧髌骨下极处粘贴曲别针，便于触摸。术中待髋臼侧假体植入完成后，保持双髋关节屈曲30°，双膝屈曲45°，触摸双膝髌骨下极曲别针，判断双下肢长度，通过调整股骨假体型号大小、植入深浅以及股骨颈长等来调整下肢长度，使双膝髌骨下极平齐，以保证双下肢等长。(3)克氏针测量法：髋关节囊切开后，暴露髋关节前方，若为股骨颈骨折病例，予以股骨颈骨折复位，在髋臼12点处，距离股骨头上缘2 cm处钻入直径2 mm的克氏针，而后在大转子基底部处钻入克氏针，调整下肢位置，使2枚克氏针平行，伸直下肢，测量2枚克氏针之间的距离，标记克氏针入针点。植入假体试模，复位髋关节，在髋臼侧和股骨侧克氏针标记处再次插入克氏针，测量两者之间距离，通过调整股骨假体型号大小、植入深浅、股骨颈长或重新截骨等来调整下肢长度。(4)缝线测量法：切皮前在髂前上棘处缝10号丝线1枚，在髋关节脱位前，在大转子基底部处钻入克氏针，伸直下肢，测量髂前上棘处丝线与枚克氏针之间的距离，标记克氏针入针点。植入假体试模，复位髋关节，在股骨侧克氏针标记处再次插入克氏针，测量缝线与克氏针之间的距离，通过调整股骨假体及重新截骨等调整双下肢不等长。

4.观察指标：术后两种方法评估LLD。(1)术后拍摄标准双侧髋关节前后位X片，测量双侧坐骨结节连线与双侧股骨小转子顶点连线之间的垂直距离，计算其差值；(2)取平卧体位，直接测量髂前上棘和内踝尖的距离，计算其差值。两种方法所得的差值的平均值即LLD。优：<5 mm；良：5～10 mm；差：≥10 mm。

四、统计学方法

结 果

1.120例病人中有42例术后发生LLD(≥5 mm)，术后LLD及发生率比较见表2。

表2 四种下肢平衡方法病人术后LLD发生率比较(例，%)

2.术后LLD差值：当LLD<5 mm时，四种平衡方法间比较差异无统计学意义(P>0.05)。当5 mm≤LLD<10 mm和LLD≥10 mm时，缝线测量法和克氏针测量法减少LLD的效果最佳，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；但两组分别与双侧髌骨平齐法和Shuck试验法间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。双侧髌骨平齐法和Shuck试验法效果较差，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.LLD发生率：当LLD<5 mm时，Shuck试验法的发生例数最少，其次是双侧髌骨平齐法，两组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)；但两组分别与缝线测量法和克氏针测量法之间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。当5 mm≤LLD<10 mm时，缝线测量法和克氏针测量法之间发生率相当，双侧髌骨平齐法和Shuck试验法发生率相近，比较差异均无统计学意义(P>0.05)；但前两组与后两组之间比较差异具有统计学意义(P<0.05)；当LLD≥10 mm时，缝线测量法和克氏针测量法两组中无病人LLD超过10 mm，Shuck试验法组有4例，双侧髌骨平齐法组有3例，后两组与前两组之间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

THA是治疗髋关节晚期疾患的有效治疗手段，能够缓解关节疼痛，改善功能[4-5]。THA成功的关键取决于髋关节生物力学的恢复，尤其是髋关节偏心距和下肢长度的恢复。LLD是THA术后常见并发症之一，高达27%的THA病人术后发生3～17 mm的LLD，严重的LLD可导致腰疼、步态异常、病人不满意和无菌性松动等，甚至引起法律诉讼[6]。因此，有效减少LLD需要详尽的术前计划和准确的术中下肢平衡技术，维持髋关节稳定是THA手术成功的保证。目前，文献报道THA术中可采用多种下肢平衡技术，但没有任一技术可作为金标准来避免LLD。本研究比较了四种下肢平衡技术，结果显示克氏针测量法和缝线测量法可有效减少THA术后LLD的发生，可作为THA术中可靠的下肢平衡技术。

到目前为止，临床上关于LLD并没有统一的定义。Sykes等[7]认为，THA术后LLD≥5 mm时，74%的病人主观感受到下肢长度不等，是引起THA术后效果不佳的潜在原因。肖程程等[8]认为，THA术后LLD>10 mm是不可接受的，LLD≤10 mm病人耐受性良好。基于多数文献报道，本研究选择“优、良、差”3个指标评估THA术后LLD。LLD<5 mm作为“优”指标，可近似认为双下肢等长；LLD介于5～10 mm作为“良”指标，临床上认为可接受范围；LLD≥10 mm作为“差”指标，属于不可接受范围。

Shuck试验法可用来平衡下肢长度，但其最主要的作用是评估人工髋关节的稳定性，为了获得稳定的髋关节往往人为导致术侧下肢偏长，同时Shuck试验法也受麻醉后肌肉张力、术者牵拉下肢力量、软组织松解程度等影响，往往术后LLD偏大[9]。本研究结果也体现了这一现象，即Shuck试验法组中病人术后LLD的数值和例数均高于其他三组，且LLD超过10 mm的例数最多。此方法最为简单，但减少LLD的临床效果不佳，若术中选择Shuck试验法评估下肢长度，需要术者丰富的临床经验，根据病人肌肉和肌松等情况进行仔细评估。双侧髌骨平齐法可通过术中触摸双侧髌骨的下极等解剖部位评估下肢长度差别，通过调整股骨假体的颈长、偏心距、植入深浅、股骨颈截骨部位等方法减少LLD。在本研究中，双侧髌骨平齐法病人术后LLD较 Shuck试验法稍有改善，但仍有3例病人LLD超过10 mm。究其原因，可能与术中体位摆放不佳、骨盆过度倾斜、双下肢间隙与身体矢状位轴线不齐平等因素有关。有文献报道，术中体位摆放不佳是导致THA术后LLD的重要原因[10]，新的手术入路如直接前方入路等可有效避免体位摆放不佳所引起的LLD。克氏针测量法是通过克氏针标记测量髋臼和股骨近端参考点的位移来判断下肢长度，以此来调整假体减少LLD，此方法效果优于双侧髌骨平齐法，与缝线测量法相当。因此，克氏针测量病人术后LLD未有超过10 mm者。但是，此方法也受髋臼侧缺少明确参考点、髋关节内收外展角度等因素影响，术中需要审慎处理[11]。缝线测量法在原理上与克氏针测量法相似，但它克服了后者在髋关节发育不良病人髋臼侧缺少明确参考点的不利影响，但也受体位、缝线张力等因素影响[9]。但是此方法较克氏针测量法在手术操作上稍为简单，但在本研究中两法效果相当，都可以有效减少术后LLD。