PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的效果及影响因素

苏启旭 巴黎 王松 严章强

(安顺市人民医院，贵州 安顺 561000)

股骨粗隆间骨折是髋部常见的一种损伤，主要指股骨颈基底至小粗隆水平以上部位发生骨折，多发于老年群体，严重影响其生活质量〔1〕。目前，临床中针对股骨粗隆间骨折治疗主要包含保守及外科手术两种方案，其中保守治疗是最传统的方法，虽无创伤，但需患者长期卧床治疗，常导致患者发生下肢深静脉血栓、压力性溃疡、坠积性肺炎及关节僵直等不良并发症，增加患者致残率。而外科手术虽具有一定创伤性，但手术内固定治疗更利于患者早期下床活动及功能锻炼，因此临床中越来越多患者选择手术内固定治疗〔2，3〕。股骨近端髓内钉(PFNA)是一种新型的内定技术，已广泛应用股骨粗隆间骨折内固定的治疗中，但治疗过程仍有部分患者术后会出现髋关节功能恢复不理想、活动受限等不良情况〔4，5〕。分析PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效及影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究符合安顺市人民医院医学伦理委员会审核的相关内容。回顾性分析2015年4月至2019年1月行PFNA治疗的老年股骨粗隆间骨折患者113例临床完整资料。纳入标准：①经数字化X线成像(DR)、X线片影像学检查证实为股骨粗隆间骨折，且均为新鲜股骨粗隆间骨折；②术前髋关节功能良好，手术耐受性较好者；③无精神疾病，具有认知能力者；④临床资料完整者。排除标准：①选择保守治疗者；②合并严重心、肝、肾等脏器功能障碍者；③麻醉及手术不耐受者；④合并病理性骨折或陈旧性骨折者；⑤合并严重骨质疏松，手术内固定物松动具有较大风险者。

1.2PFNA手术方法 根据患者具体骨折部位及类型进行复位，在C型臂线机辅助下透视患侧髋关节，将骨折复位骨折断端恢复内外侧支撑性，于股骨大粗隆顶端5～10 cm处作一约5 cm纵行切口，钝性分离直至大粗隆定点，将导针经大粗隆顶部插入股骨髓腔内，使用空心钻头扩大股骨近端髓腔，沿着导针位置将PFNA主钉置入，拔出导针，并于股骨头颈内打进导针至头颈约1/3处，距离股骨头关节面0.5 cm位置，使用探测深尺测量股骨颈内导针长度，以选择适宜的螺旋刀片，在透视下确定螺旋刀片于股骨软骨头下面0.5 cm位置，旋转刀片充分压缩股骨头，并置入远端交锁螺钉，尾帽拧入。在C型臂机透视下观察骨折端复位良好后，重新切口，缝合。术后患者均获得为期3个月的跟踪随访。

1.3分组情况 采用Harris髋关节功能评分〔6〕评价PFNA治疗效果，分别从疼痛强度、功能、行走辅助器及行走距离、髋关节活动范围及下肢畸形等方面进行综合评价，满分100分，评分越高髋关节功能恢复越好，≥90分为优，80～89分为良，70～79分为一般，<70分为差。81例优良患者纳入疗效佳组，32例一般和差患者纳入疗效不佳组。疗效佳组男48例，女33例；年龄60～85岁，平均年龄(71.32±8.34)岁；骨折Evans分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型20例，Ⅲ型30例，Ⅳ型13例；其中交通伤27例，摔伤26例，坠落伤28例；并发症：高血压62例，糖尿病14例，冠心病49例。疗效不佳组男18例，女14例；年龄62～86岁，平均年龄(73.64±9.34)岁；骨折Evans分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型9例，Ⅲ型10例，Ⅳ型7例；其中交通伤10例，摔伤10例，坠落伤12例；并发症：高血压24例，糖尿病6例，冠心病20例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.4研究方法 设计一般情况调查表，查阅病历资料，记录性别、年龄、粗隆间骨折Evans分型、并发症等、体重指数(BMI)、骨密度T值、术前美国麻醉师协会(ASA)分级、术后负重时间、小粗隆骨折、术后并发症等相关数据。(1)BMI：BMI>24.0 kg/m2为超重，18.5～24.0 kg/m2为正常，<18.5 kg/m2为偏瘦；(2)骨密度T值：世界卫生组织骨质疏松T值标准：>-1.0s正常，-2.50～-1.0s为骨量减少，但尚未达到骨质疏松标准，<-2.5s为骨质疏松；(3)ASA分级标准：Ⅰ级体格健康，营养良好，脏器功能正常，围术期死亡率为0.06%～0.08%；Ⅱ级伴有轻度并存疾病，机体代偿功能健全，围术期死亡率0.27%～0.40%；Ⅲ级并存疾病严重，活动受限，但可自行应付日常活动，围术期死亡率1.82%～4.30%；Ⅳ级严重并存疾病，无日常生活能力，面临生命威胁，围术期死亡率7.80%～23.0%；Ⅴ级是否手术，生命难以维持24 h，围术期死亡率9.40%～50.70%；Ⅵ级确诊为脑死亡。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0统计分析软件，符合正态分布的计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，经非条件多项Logistic回归分析可能的影响因素。

2 结 果

2.1单因素分析 两组高龄、术后并发症差异无统计学意义(P>0.05)；两组BMI、骨质疏松、术前ASA分级、术后负重时间、小粗隆骨折差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 影响PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折疗效的单因素分析〔n(%)〕

2.2多因素分析 超重、骨质疏松、术前ASA分级高、粗隆骨折是PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折疗效的危险因素(OR>1，P<0.05)，术后短时间负重是其保护因素(OR<1，P<0.05)。见表2。

表2 影响PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折疗效的多因素分析

3 讨 论

老年患者常合并多种慢性疾病、神经肌肉骨骼系统退化及骨质疏松等情况，导致老年成为股骨粗隆间骨折高发群体，若复位不良极易导致患者出现外旋畸形、下肢缩短及髋内翻等后遗症，严重影响其髋关节功能，给患者的生活质量带来严重负面影响〔7，8〕。转子内部独特的解剖结构及生物力学特点常使受力轴线偏离人体负重力线，因此在股骨转子内外侧同时承受压力及张力，导致明显的不稳定倾向，因此早期积极进行手术治疗，实施有效内固定方案，以维持股骨转子稳定性，尽快促进患者术后早期下床活动意义重大〔9，10〕。

近年来，随着PFNA内固定微创治疗的推广应用，越来越多老年患者选择PFNA治疗，但手术治疗常受到多种因素的影响，且老年患者手术治疗具有一定特殊性，手术风险较大，因此临床中应充分掌握影响PFNA手术治疗效果的相关因素，并及时进行预防及处理，以提高手术治疗效果〔11〕。本研究结果表明BMI超重、骨密度降低严重、术前ASA分级高、粗隆骨折及术后负重时间均会影响PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折疗效。分析其原因主要为以下几点：(1)超重。BMI是影响骨密度的重要指标之一，BMI越大，患者骨骼承载的负荷量越大。而人体重量主要通过髋臼作用于股骨头，当压应力集中于张力侧，则会增加局部负荷量，而PFNA治疗远端外侧应力较重，导致其具有较大刚度，极易与钉壁和骨接触面发生惯性矩，继而增加继发性骨折风险，因此BMI过高，则身体负重量较大，在术后早期负重锻炼过程中，PFNA远端锁钉外则应力则增加，继而对骨组织及肌组织产生刺激作用，使患者骨折部位出现疼痛不适，影响手术治疗效果〔12，13〕。(2)骨质疏松。老年患者多伴有不同程度的骨质疏松，而在骨折愈合过程中，骨质疏松会延缓软骨内成骨合成，继而导致骨痂内胶原纤维疏松、排列紊乱，影响骨折正常愈合，而严重骨质疏松骨骼质量会出现明显下降，导致内固定术中螺丝钉把持力降低，影响内固定稳定性，导致内固定失败，进而降低手术治疗效果〔14〕。(3)术前ASA分级高：ASA常用于术前评估，可精准评价患者手术耐受情况，分级越高手术风险越大。ASA分级越高，患者病情越严重，因此术前应尽量改善患者各脏器功能，治疗潜在疾病，降低手术风险，提高手术效果〔15〕。(4)小粗隆骨折：股骨粗隆部是股骨头颈部至股骨干受力的主要传导区域，因此小粗隆与股骨距解剖关系较为密切。正常人体体重主要通过髋臼作用于股骨头、股骨颈、股骨矩及股骨，而当股骨小粗隆发生骨折或缺损后，其对侧应力则增加60%，粗隆损伤越大，其承载的轴向负荷量越小，髋关节负重越小，继而影响术后髋关节功能恢复〔16〕。(5)术后负重时间。PFNA内固定治疗主要通过螺旋刀片的抗旋转及良好的稳定支撑作用，达到促进患者术后早期负重的效果，早期负重锻炼可促进骨折部位血液循环及矿物质的沉积，继而促进骨力学性能的恢复，利于术后骨折端的重建及修复，加快髋关节功能恢复〔17，18〕。因此，应积极鼓励老年患者术后尽快下床活动，以加快骨折康复进程。本研究仍具有一定局限性，如研究样本量较少、纳入因素较少等，日后需增加研究样本量进一步分析。