应用移动卒中单元对急性缺血性卒中院前静脉溶栓的初步探索

周腾飞，朱良付，李天晓，李玉成，王梅云，刘焕，武宏坤，赵俊涛，裴全森，陈伟峰

卒中具有高发病率、高致残率、高病死率的特点，给患者家庭及社会造成了巨大经济负担[1]。缺血性卒中在发病急性期进行再灌注治疗可改善患者预后，救治时间越早，患者预后越好[2-3]。急性缺血性卒中患者在发病3 h内接受静脉溶栓治疗，每救治3例可有1例获益，在发病3～4.5 h内接受治疗，则每救治6例可有1例获益[4]。据统计，中国80%的卒中患者不能在发病3 h内抵达医院，98%的卒中患者不能在治疗时间窗内接受静脉溶栓治疗[5]。即使在医疗水平相对发达的美国，也仅有1%～8%的卒中患者能在时间窗内接受静脉溶栓治疗，且接受静脉溶栓治疗的患者大部分在发病2 h后，发病1 h内接受静脉溶栓的患者比例低于1%[6-7]。

移动卒中单元（mobile stroke unit，MSU）由普通救护车、移动CT扫描仪、生化检查设备及远程医疗系统等组成。移动CT扫描仪可在接诊地对患者进行CT扫描检查，可快速排除颅内出血，并可进行CTA成像对患者颅内血管进行评估；生化检查设备可对患者进行包括血常规、血糖、凝血功能等必要的溶栓前检查；携带的远程医疗系统能够与院内卒中中心完成即时通讯，院内经验丰富的脑血管病医师可通过远程医疗系统进行远程治疗指导。MSU将“医院”移至患者身边，最大限度地减少院前至院内的就诊时间，同时可第一时间将患者运送至有救治能力的医院，避免二次转诊，从而缩短卒中患者发病到接受治疗的时间[8-9]。MSU已在西方多个国家运行开展，并显示了明显缩短呼叫至静脉溶栓的时间等优势。本文将介绍国内第一台MSU的初步使用经验，探索其在卒中急性期院前静脉溶栓中的应用。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2018年11月-2019年4月河南省人民医院卒中中心荥阳市分中心应用MSU进行院前静脉溶栓的急性缺血性卒中患者，应用MSU进行院前静脉溶栓的患者作为MSU溶栓组，并纳入同期应用常规救护车接诊卒中患者转运至院内进行静脉溶栓的患者作为对照组。排除资料不完整患者。具体静脉溶栓纳入标准参照相关临床指南[10]，所有静脉溶栓患者溶栓前均经过患者或其家属知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集 前瞻性收集患者的临床相关资料，包括人口学特征、病史（高血压、糖尿病、高血脂、卒中、心房颤动、吸烟）、基线NIHSS评分、生化检查结果、发病时间、紧急呼叫时间、接诊车出发时间、CT开始检查时间、接受静脉溶栓时间等时间点，以及使用MSU接诊的溶栓率。

1.2.2 两种接诊方式进行静脉溶栓的运行流程本研究中的MSU在中国河南省荥阳市运行，以荥阳市人民医院急救中心作为停靠基地，接受城市紧急医疗救援指挥中心的调配。救援指挥中心通过接诊电话对患者情况进行初步评估，当可疑卒中患者时，院内急救中心出动普通救护车的同时预警MSU，MSU救治团队紧随普通救护车出动，MSU出诊时配备有卒中医师、CT操作技师以及具有溶栓经验的护士，出诊初期配备有检验医师出诊。普通救护车搭载急救医师率先抵达患者发病现场并对患者进行评估，随后MSU抵达现场，若急救医师抵达现场后初步评估排除患者为卒中时，则通知MSU停止进一步前往并直接返回医院。当发病现场不合适MSU停驻时，普通救护车将患者转运至第三地点与MSU汇合后再展开对患者诊疗活动，跟车卒中医师对患者进行生命体征及神经功能缺损（NIHSS评分）等情况评估，行头颅CT检查和血液生化检查，对于符合静脉溶栓患者经知情同意后在MSU车上进行静脉溶栓治疗，不适合静脉溶栓患者则使用MSU运回卒中中心进一步治疗。必要时通过远程医疗即时通信系统进行会诊，定制治疗决策，MSU的实行7天24小时工作制。

将同一时期通过普通救护车转运至院内进行静脉溶栓治疗的常规溶栓患者作为对照组。在本组，常规救护车接受城市紧急医疗救援中心指挥派遣，出车后将患者转运至院内，经卒中救治绿色通道，卒中医师接诊后对患者进行神经功能评估及完善患者溶栓前必要生化检查，对于符合静脉溶栓的患者经知情同意后行院内静脉溶栓治疗。

所有溶栓患者在溶栓后24 h内接受颅脑CT影像学检查明确颅内出血情况。

1.2.3 观察终点及随访 本研究的观察终点包括时间指标、疗效指标和安全性指标。时间指标为从呼叫至静脉溶栓的时间、发病至静脉溶栓的时间、呼叫至影像学检查时间、影像学检查至静脉溶栓的时间。疗效指标为患者90 d临床预后，使用mRS评分对其预后进行评价，0～2分定义为良好预后。患者90 d的随访由本院有资质的神经内科医师采用电话或门诊访视。

SD大鼠，雌雄各半，体质量（200±20）g，实验动物生产许可证号为SCXK（冀）2015‐1003，由河北医科大学实验动物中心提供。

安全性指标包括患者症状性颅内出血、溶栓相关的其他并发症及随访期间患者全因死亡。其中症状性颅内出血并发症定义为溶栓后48 h内发生的神经影像学显示的任何类型的颅内出血合并NIHSS评分增加≥4分。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 2018年11月-2019年4月运行6个月期间，MSU一共出诊250次，其中47次在出诊过程中接到先前出发的救护车信息后取消了进一步前往发病现场，因为确诊为非卒中患者。最终确诊缺血性卒中患者134例（53.6%），出血性卒中患者46例（18.4%），非卒中患者23例（9.2%）。使用MSU接诊缺血性患者溶栓率为10.4%（14/134）。

14例患者在MSU车上接受了院前静脉溶栓，同时期使用普通救护车转运至医院急救中心进行静脉溶栓的常规溶栓组有24例患者。另外有1例患者在经过MSU评估后由于血压过高未进行MSU车上静脉溶栓，该患者在返回医院急救中心降压治疗后给予静脉溶栓治疗，这例患者排除于两组之外。14例MSU组有3例患者入院评估后转运至高级卒中中心接受了血管内再通治疗，常规溶栓组中有4例患者接受了血管内再通治疗。

MSU溶栓组患者平均年龄63.29±13.15岁，男性患者占78.57%（11/14）。MSU溶栓组患者基线NIHSS评分较常规溶栓组低（P=0.064），两组患者危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、卒中史、心房颤动病史等方面均未见统计学差异。MSU溶栓组从接到呼叫到发车时间平均为6.7 min，较常规救护车的1.5 min明显延长（P＜0.001）；MSU溶栓组从呼叫至抵达现场平均时间为26 min，显著长于常规溶栓组的10 min（P＜0.001）（表1）。

2.2 时间及疗效指标比较 观察时间终点，从接到呼叫至溶栓的时间、从发病至溶栓的时间，MSU溶栓组均显著短于常规溶栓组（59.25 min vs 92.04 min，P=0.001；73.00 min vs 114.54 min，P=0.002）；开始CT检查-静脉溶栓时间，MSU溶栓组显著短于常规溶栓组（15.57 min vs 38.58 min，P＜0.001），但从呼叫至开始CT检查的平均时间，两组相比未见统计学差异。在常规溶栓组，患者入院至溶栓的平均时间为53.25±21.56 min。

表1 两组溶栓患者的临床资料比较

90 d良好预后率，MSU溶栓组和常规溶栓组相比未见统计学差异（79% vs 67%）。

2.3 安全性指标比较 MSU溶栓组患者溶栓过程中有2例（14.28%）出现牙龈出血并发症，1例（7.14%）患者由于溶栓过程中血压降低终止溶栓治疗，溶栓后结合神经影像学检查，无患者出现症状性颅内出血并发症；常规溶栓组出现1例（4.17%）症状性颅内出血并发症。随访期间全因死亡率，两组相比无统计学差异。

3 讨论

移动卒中单元的概念最早在2003年由德国专家提出[11]。2008年世界第一台MSU在德国运行，其初步研究数据显示患者从呼救到接受治疗时间明显缩短[12]。美国从2013年3月开始MSU的研发建设，并于2014年5月在休斯敦开始运行第一台MSU，随后挪威、阿根廷等多个国家相继投入使用MSU[13-14]。本中心从2017年开始运行MSU以来，已初步显示出其在院前溶栓中的优势，减少了常规溶栓模式在溶栓前的救治延误。

移动卒中单元携带有车载移动CT，可以使患者在发病现场完成静脉溶栓前不可或缺的影像学评估，使得患者院外溶栓治疗得以实现。与常规救护车相比，使用MSU可以在现场对患者直接进行影像评估，节省了返程时间以及院内溶栓前相关转运时间。据德国MSU运行经验表明，使用MSU院外静脉溶栓的患者从呼叫至静脉溶栓的时间为46 min，使用普通救护车时呼叫至静脉溶栓时间为76 min[12]。而克利夫兰的应用经验显示使用MSU与常规救护车相比，从呼叫至静脉溶栓的平均时间分别为55 min、94 min[15]。这些数据均显示了MSU显著缩短了从呼叫至静脉溶栓的时间。本研究使用的中国第一台MSU在河南省荥阳市运行，荥阳市有65万人，面积为908平方公里，同时覆盖有城市和乡村地区。在城市郊县运行半年的MSU数据显示，从呼叫至静脉溶栓的时间，MSU溶栓组显著短于常规溶栓组（59.25 min vs 92.04 min），结果提示使用MSU进行院前静脉溶栓治疗，从呼叫至接受静脉溶栓的时间可以缩短大约30 min，和国外研究相当，同时发病至静脉溶栓的时间也大大缩短。

传统救护车在接到预警之后可以在2 min之内完成出车准备，但本研究结果提示MSU从患者呼叫到完成发车时间显著长于常规救护车，达到6 min左右，其原因可能为：相比于常规救护车，MSU还配备有卒中医师、CT技师、溶栓护士等工作人员，其出发前人员的集结相比传统救护车需要更多的时间。MSU从发车至现场的时间也显著长于常规救护车，因为很多患者进行溶栓诊疗活动并不是患者真正发病地，而是选择了适合MSU停驻的第三地点，这无疑增加了车辆之间汇合过程中联络及等待时间。本研究结果显示从呼叫到开始CT检查的时间在两组并无明显差异，而MSU之所以可以缩短患者从呼叫至溶栓时间，是因为与院内常规溶栓流程相比，其避免了患者行影像学检查后转运时间，可以在MSU车上行影像学检查后直接进行静脉溶栓治疗。

大约有19%的MSU派车在未抵达患者发病地时就返回医院，因为在出诊途中接到前一辆普通救护车的信息被告知是非卒中患者，而在使用MSU接诊的203例患者中，依然存在非卒中患者23例。仅依靠电话判断患者是否为卒中还是不够准确，因此如何快速准确地识别出卒中患者非常重要。通过加强对急诊调度中心人员的培训，以及使用某些评分量表可以增强对卒中患者识别的敏感性和特异性，从而减少误诊率及空车率[16-17]。与既往可以高达50%的溶栓率相比，本研究中使用MSU接诊患者的溶栓率为10.4%，相对较低[18]，可能的原因包括超时间窗、患者症状缓解、患者症状太轻或太重等一系列溶栓的禁忌证。由于没有详细的普通救护车转运总数，没有计算常规接诊卒中患者的溶栓率。

时间就是大脑，MSU的应用可以显著缩短患者发病至静脉溶栓时间，理论上可以改善患者临床预后。在急性卒中院前救治优化研究（Pre-Hospital Acute Neurological Treatment and Optimization of Medical care in Stroke，PHANTOM-S）中发现使用MSU接受救治的患者可缩短患者住院时间[18]，但目前为止基于该设备的应用研究还未发现其在改善患者临床预后方面显著的疗效。本研究结果显示MSU溶栓组良好预后比例较高，但与常规溶栓组相比差异无统计学意义。同时需要指出的是，本研究中在MSU溶栓组患者筛选时可能是由于初期运行MSU比较慎重，导致进行院外溶栓治疗的患者基线NIHSS评分较院内溶栓治疗的患者低。

理论上，将存在大血管闭塞性卒中患者直接转运至具有血管内治疗能力的医院可以减少救治延误时间，从而可能改善患者预后。然而MSU停靠的初级卒中中心并不具备血管内治疗能力，距离最近的具备取栓能力的卒中中心超过30 km，使用MSU直接将患者从发病地转运至高级卒中中心则距离太长，将影响MSU的正常工作。因此在本项目实施过程中，使用MSU接诊的潜在需要血管内再通治疗的患者，均被运送至初级卒中中心后使用其他交通工具转运至高级卒中中心。本研究中MSU溶栓组3例、常规溶栓组4例需接受取栓治疗的患者均使用其他救护车转运至高级卒中中心接受进一步治疗。

本研究是中国首次使用MSU院外静脉溶栓治疗的初步经验报道。分析本中心MSU的初步运行情况，MSU的运行依然存在着很多问题。首先，本研究中MSU的运行地点是以县级市为中心展开工作，在更大级别城市使用MSU的经验有待探索；其次，本中心运行MSU基本在普通救护车协助下完成，因此MSU的出车模式有待进一步探索；最后，MSU的运行成本较常规救护车显著增加，其成本效益有待进一步评估。虽然本研究结果显示MSU的使用可显著缩短患者救治时间，但本研究属于单中心回顾性分析，且纳入病例较少，期待未来大样本量前瞻性研究来验证MSU在急性卒中救治中的作用。

【点睛】本研究探索性地将移动卒中单元应用于我国城乡结合地区急性缺血性卒中患者的院前静脉溶栓治疗，可以显著缩短卒中患者的溶栓延误时间。