4例肝脏血管周上皮样细胞瘤临床病理特点分析

孙 琦， 金鑫瑶， 王彩莹， 杨艳丽

联勤保障部队第九四〇医院 病理科， 兰州 730050

血管周上皮样细胞(perivascular epithelioid cell,PEC)形态特征为细胞呈上皮样，胞质透亮或淡嗜伊红色，PAS染色呈阳性，核小，圆形或卵圆形，可有小核仁。PEC常围绕血管呈放射状排列。邻近血管的PEC呈上皮样，而远离血管的PEC呈梭形，似平滑肌细胞；上皮样细胞和梭形细胞的相对比例有较大差异。Bonetti等[1]将具有PEC分化的一类间叶性肿瘤称为血管周上皮样细胞瘤(PEComa)。PEComa可发生于颈部、口腔、气管、胰腺、胆总管、肝脏、空肠、肾周、前列腺等，最常见于肾脏，发生于肝脏较少见[2-3]。本研究收集了4例发生于肝脏的PEComa，回顾相关文献，探讨肝脏PEComa的临床及病理特征。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集联勤保障部队第九四○医院自2014年1月-2018年12月间诊断的4例肝脏PEComa患者的临床资料，所有病例均经两位高年资的病理科医生确诊。本研究方案经由中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院伦理委员会审批(批号：2019KYLL080)，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者均行实验室检查，肿瘤标志物(AFP、CEA、CA 19-9)检查，影像学检查(超声及CT检查)。病理组织标本经4%中性甲醛固定，石蜡包埋，4 μm厚切片，常规HE切片染色，免疫组织化学采用EnVision两步法。所用抗体CKp、CD34、S100、Hepatocyte、CK18、 CK19、SMA、HMB45、Melan-A、Vimentin、Desmin、STAT6、Ki67均购自福州迈新生物技术开发有限公司。使用VENTANA自动免疫组化仪。

2 结果

2.1 一般资料 患者1为男性，12岁，因间歇性右上腹胀痛2年入院。患者2为女性，52岁，B超发现肝脏占位6 d入院。患者3为女性，49岁，上腹部胀痛不适2周入院。患者4为女性，20岁，上腹部疼痛不适1 d伴低热38 ℃入院。所有患者肿瘤标志物AFP、CEA、CA 19-9 等检查均未见异常。患者术后随访10个月～5年，均无复发。

2.2 影像学检查结果 患者1：超声提示肝实质回声不均匀，于右肝后叶见6.5 cm×4.2 cm略强回声，内部回声不均匀，内呈网络状，肝肿瘤﹑血管瘤可能性大。患者2：CT提示肝右叶下段肿块，多考虑原发性肝癌(图1a)。患者3：超声提示右肝后叶回声不均匀，肝癌可能性大；CT提示肝右叶占位，多考虑恶性肿瘤性病变，原发性肝癌可能性大(图1b)。患者4：超声提示肝脏占位性病变，考虑肝血管瘤；CT提示肝右叶上段，肝尾状叶占位性病变，血管平滑肌脂肪瘤(图1c)。

注：a，CT动脉期可见右叶下段小圆形低密度影；b，肝右叶见不规则低密度肿块影，动脉期病灶明显强化；c，平扫可见肝右前叶不规则肿块影，边界清楚，似有包膜。

图1CT检查结果

2.3 病理组织结果分析

病理组织学特点和免疫组化证实4例患者均为PEComa，其中患者1诊断为肝镰状韧带/圆韧带透明细胞黑色素瘤亚型，其余3例为血管平滑肌脂肪瘤。

2.3.1 组织学特点 患者1肿瘤组织体积大，肝细胞水肿、变性，瘤细胞呈上皮样，胞浆泡沫状、充满嗜酸性颗粒，间质中可见脂肪空泡和厚壁血管，瘤细胞核卵圆形，核膜厚，核仁明显，大小不等，细胞异型性明显，伴出血坏死，周围呈浸润性生长(图2a)。患者2、3、4的瘤组织与周围组织界限清，呈巢团状排列、可见梭形细胞及上皮样细胞，胞浆空泡状，细胞多形性(图2b)，并见多量脂肪空泡及增生的血管(图2c)。其中，患者2、3可在间质中见到多量出血，患者4在瘤组织周围可见大片出血。

注：a，低倍镜下，肿瘤细胞呈团巢状排列，周围可见浸润(HE染色，×100)；b，肿瘤细胞由上皮样细胞组成，胞浆透亮，核大小不等(HE染色，×200)；c，肿瘤细胞周围可见脂肪变性 (HE染色，×100)。

图2病理组织学特点

2.3.2 免疫组化结果 4 例肝脏PEComa的免疫组化结果见表1，部分免疫表型见图3。

注：a，肿瘤细胞Melan-A(+)；b，肿瘤细胞HMB45(+) ； c，肿瘤细胞 Ki67≈10% 。

图3免疫表型示例

3 讨论

PEComa是一组来源于间叶组织的肿瘤，组织学特征为明确的血管周上皮样细胞。PEComa家族包括肺和肺外“糖”瘤、肝镰状韧带/圆韧带透明细胞肌黑色素性细胞肿瘤、肾和肾外血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管平滑肌瘤或平滑肌瘤病[4]。目前关于PEComa的组织起源并不明确，有学者[5]认为PEComa起源于能够双重表达SMA和黑色素细胞分化抗原(HMB45、Melan-A)的神经鞘内多能干细胞;由成肌细胞表达黑色素细胞表面标志物或者来源于周细胞。PEComa好发于中年人，患者平均年龄为40(5.5～97)岁，多见于女性，男女比例大致为1∶6[6]。本研究4例患者中3例均为女性，诊断为血管平滑肌脂肪瘤，患者1为男性，12岁，诊断为肝镰状韧带/圆韧带透明细胞黑色素瘤，临床较少见。大体上肿瘤好发于肝脏右叶，呈单发实性，但也有文献[7]报道肝左右叶可同时发生，呈多个病灶，本研究中4例患者肿瘤均发生在肝脏右叶下段，与上述报道基本一致。PEComa无特殊临床症状，3例患者均表现为上腹部疼痛，1例为体检发现，肝脏PEcoma往往没有肝炎、肝硬化病史，血清学指标、AFP等肝脏肿瘤标志物正常[8]。

目前，影像学诊断肝脏PEComa有一定的意义，但术前诊断率较低[2,9]。本研究中4例患者术前影像学诊断均不明确，有2例诊断为肝细胞癌，2例为肝脏占位。有文献[10]报道当患者为女性、AFP阴性、具有中心血管征及静脉早显等临床影像特征时有助于血管平滑肌脂肪瘤的诊断。

在组织学特点方面，PEComa由平滑肌、脂肪组织和厚壁血管以不同比例混合而成，部分血管壁透明变性，可见呈席纹状排列的上皮样细胞，或呈成束的梭形细胞。上皮样细胞呈多形性，胞质透明或嗜酸，PAS染色阳性。典型细胞的核小，中位，圆形或椭圆形，核仁小。肝镰状韧带/圆韧带透明细胞肌黑色素性肿瘤好发于儿童，女性多见。在肿瘤的边缘有明显的浸润现象，肿瘤由形态一致的梭形细胞组成，部分可呈上皮样。瘤细胞核多居中，可见核沟，核分裂象罕见。瘤细胞多呈条束状、巢团状或片状排列。肿瘤内可见大量纤细的血管网，将瘤细胞群分隔成腺泡状或巢状。患者1的肿瘤镜下形态与既往文献报道基本一致，但本例为男性。PEComa最常见的为血管平滑肌脂肪瘤，由比例不等的脂肪组织、梭形或上皮样细胞、平滑肌组织和异常的厚壁血管3种成分混合而成，多发生于肾脏，发生于肝脏的少见[3,11]。本研究中患者2、3、4的组织学表型与既往文献报道基本一致。

在免疫学表型方面，PECome特异性表达黑色素细胞标志物(如HMB45、Melan-A、酪氨酸酶和Mitf)和肌细胞标志物(如平滑肌细胞肌动蛋白、肌凝蛋白和钙结合蛋白)[12]。但有文献[13]报道两组标志物在不同病例中表达并不一致，部分病例不表达HMB45，而发生在腹腔的PEComa可表达CD117。肝镰状韧带/圆韧带透明细胞肌黑色素性肿瘤特异性表达HMB-45、SMA、Melan-A,不表达S-100和Desmin。本研究中患者1的免疫组化表型与既往文献报道基本一致，但是SMA阴性，HMB45呈灶性表达，Ki67增殖指数较高，镜下浸润现象明显。血管平滑肌脂肪瘤，瘤细胞表达HMB45、Melan-A,部分表达S100、CD117、Desmin及Vimentin[13]。本研究中3例患者HMB45、Melan-A、SMA、Vimentin均阳性，患者2、3的S100阴性，患者4 的S100阳性，与既往文献报道一致。

表1 4例肝脏 PEComa 的免疫组化染色结果

注：“+”代表阳性，“-”代表阴性，“N”代表未做。

目前肝脏PEcome的治疗仍以手术治疗为主。手术方式可选择规则性肝段、肝叶或半肝切除。PEComa是一种相对罕见的间叶性肿瘤，由于缺乏足够大的回顾性病例分析，因此尚未确立系统性治疗的方法。Sanfilippo等[14]对53例晚期/转移性PEComa患者进行了临床研究。发现mTOR抑制剂是最有效的药物，进一步可以用吉西他滨或蒽环类为基础的方案进行化疗。

肝脏PEComa是一种良性肿瘤，但部分肿瘤组织由于肿瘤体积巨大，边缘浸润及细胞多形性，偶有恶性病例报道[6,15]。本组病例随访时间较短，但期间无进展和变化，需要长时间的密切随访来确定其预后。