2019年欧洲肝病学会药物性肝损伤指南更新要点和中国实践

禹 弘， 康 红， 陈 军

深圳市第三人民医院， 南方科技大学附属第二医院， 广东 深圳 518100

欧洲肝病学会近期颁布了新的药物性肝损伤(drug induced liver injury,DILI)指南[1]，该指南对DILI的诊疗和研究热点进行了较大的更新，对一些关键问题进行了重新的阐述和定义，值得我国学者学习和借鉴。本文将结合我国的实际情况和国内外相关研究进展对新版欧洲肝病学会DILI指南进行分析和讨论。

1 固有性和特异质性DILI

新版指南更加明确了可以导致固有性和特异质性DILI药物的种类。可以导致固有性DILI的药物，即增加药物剂量大部分人在短期内都会出现肝损伤的药物，包括：对乙酰氨基酚、胺碘酮、合成代谢类固醇、抗代谢药物、高效抗反转录病毒治疗(HAART)药物、他汀类、环孢素、丙戊酸钠、肝素等。特异质性DILI发生于少数对药物敏感人群，通常是在服用常规剂量药物情况下出现肝损伤，需要更长的潜伏期，该类药物种类繁多，也是最常见的导致DILI的原因，常见药物包括： 别嘌呤醇、胺碘酮、阿莫西林克拉维酸、非诺贝特、异烟肼、吡嗪酰胺、丙基硫氧嘧啶、酮康唑、他汀类、托伐普坦、米诺环素、甲基多巴等。而在我国草药和抗结核药物应用人群较为广泛，据全国308家医院的流行病学调查结果显示，草药和抗结核药物导致的DILI居于所有药物的前两位(分别为26.81%和21.99%)[2]。固有性和特异质性DILI 在发病机制上均可能由于药物的剂量和亲脂性导致活性代谢产物的异常，促使在肝细胞内药物的共价结合改变，同时发生应激激酶激活、线粒体应激(活性氧释放)以及内质网应激等一系列应激反应，固有性DILI可以通过以上应激反应直接导致肝损伤，而特异质性DILI由于不同个体基因敏感性的差异，在先天免疫和获得性免疫共同调节下，发生肝损伤。因此，对于特异质性DILI在用药前检测HLA和相关基因多态性预测患者发生DILI的可能性，是一种可行的手段。我国学者肖小河、欧阳东升教授团队[3]通过大样本检测确定了HLA-B*35∶01 等位基因与何首乌肝毒性的关系，对于预测何首乌肝毒性有很好的临床指导意义。目前，对于检测HLA等位基因与DILI发生关系的研究和临床应用研究已经成为重点。

2 草药制剂和膳食补充剂(herbal preparations and dietary supplements,HDS)导致的DILI

由于近年来HDS导致的DILI在欧美等国发病率也呈明显上升趋势，新版指南对于HDS导致的DILI也进行了较详细的描述，美国DILI网络显示HDS导致的DILI发病率在2004年-2005年为7%，2013年-2014年上升至20%，与冰岛的前瞻性研究的16%相接近。目前报道较多的草药包括含吡咯利西汀生物碱植物、决明子、白术、桂冠、脉冲草、薄荷、大白屈菜、卡瓦胡椒、巴戟、琉璃苣、绿茶提取物等。在亚洲(中国、日本和印度)报道较多的为金不换、麻黄、何首乌、补骨子、灵芝、六角莲、麻黄、大(小)柴胡汤等。其中，指南对含吡咯利西汀生物碱植物导致的肝窦阻塞综合征进行了专门的描述，目前世界范围内报道了超过8000例由于吡咯利西汀生物碱植物导致的肝窦阻塞综合征。全球近6000种植物含有吡咯利西汀生物碱成分,涉及的主要物种有：向日葵属、千里光属、巴豆属和合生植物(紫草)，指南特别提到了我国由于土三七导致的肝窦阻塞综合征现象。实际上，最近的流行病学调查发现，对于土三七导致的肝窦阻塞综合征，在我国部分医院存在较高的误诊率和漏诊率，由于缺乏规范的治疗有较高的病死率[4]，我国诸葛宇征教授团队[5]最近发布了全球首部针对吡咯利西汀生物碱植物导致肝窦阻塞综合征管理的专家共识，为该病的诊断和治疗提出了很好的指导意见。

3 前瞻性研究与回顾性研究

迄今为止，仅有3项分别来法国、冰岛和美国的基于总人口的前瞻性研究。目前已经发表的非基于总人口的大数据研究主要来自西班牙DILI注册系统和美国DILI网络。其他已在运行的DILI网络系统还包括拉丁美洲DILI网络、印度和土耳其的单中心队列网络。这些DILI研究网络系统为DILI研究提供了非常详实的数据来源，我国目前尚缺乏相关专业化网络登记系统，很有必要快速建立起我国的大数据DILI系统。由于目前前瞻性研究严重缺乏，研究人群有限，在前瞻性药物临床试验中很难反映DILI发生的真实情况，仅仅反映了DILI的冰山一角，回顾性研究为DILI提供了更为详实的数据，在一定程度上补充了前瞻性研究的不足。

4 诊断和因果关系评估

对于DILI的诊断，新版指南作了新的定义，设立了新的最低值。符合下列条件之一方可诊断：(1)ALT≥5倍正常值上限(ULN);(2)ALP≥2×ULN; (3)ALT≥3×ULN+TBil>2×ULN;如果有使用可疑导致肝损伤药物前的ALT或者ALP的检测值，ULN采用该检测值。设定最低ALT、ALP和TBil值主要基于以下两方面原因：首先认为低于以上检测值的患者很难鉴别是原来基础肝病尤其是脂肪性肝病还是药物导致；其次认为低于以上检测值患者90%以上停药后可以自行恢复。按照这个标准，轻度药物性生化指标异常患者将不列入诊断范围。我国DILI指南[6]和美国DILI指南[7]目前并没有设定生化指标低值标准，仍将排除了其他肝病后的患者作为轻度DILI患者。笔者认为设定最低生化值在一定程度上提高了诊断的可靠性，但也可能遗漏很多轻度DILI患者，值得商榷。

对于慢性DILI的诊断，指南定义为有急性症状的DILI发病后，有1年以上持续性肝损伤的证据。该定义将肝损伤持续1年以上作为界限，其原因来源于西班牙298例DILI患者的肝脏完全恢复的时间判断：92%的患者在开始发病1年内达到正常，25例患者(8%)被认为是慢性DILI患者，1年是定义慢性DILI的最佳临界点。而我国DILI指南[6]和美国DILI指南[7]目前仍将6个月作为慢性DILI界限，相关数据包括6个月和1年DILI患者在代谢组学和蛋白质组学的差异，以及在扩大研究数量人群的转归，有待进一步研究。

在利用Hy’s 法则判断转归时，采用新R值，即以ALT或者AST中最高值为标准，能够更准确判断急性肝衰竭的发生率。

西班牙DILI登记系统对588例患者的研究表明，在计算损伤类型时AST替代ALT可靠，而GGT替代ALP不太可靠。

DILI诊断目前仍为排他性诊断，有国际医学组织协会(CIOMS)推荐的RUCAM量表评分系统、临床诊断量表(clinical diagnostic scale，CDS)和美国DILI网络的结构化专家意见流程。其中，RUCAM量表评分系统为绝大部分指南推荐。针对国际DILI主要采取排他性诊断策略的局限性以及我国中西药联合应用的普遍性和中草药本身的复杂性等特点，我国学者提出并建立了药源性肝损伤因果关系评价“整合证据链法”，该方法是在临床RUCAM量表评分的基础上，采用临床观察、经验与药学检测分析相结合的评判方式，构建完整证据链，提高诊断的可靠性，降低误诊率[8]。

5 危险因素

从年龄来看，年龄高于55岁为DILI易发人群。此外，年龄还可能与DILI表型有关，年轻人多表现为肝细胞型，高年龄人群多表现为胆汁淤积型，同时容易发生慢性DILI。其次，性别、种族、饮酒和原有的基础疾病均可作为DILI发生的危险因素。多项研究表明女性较男性容易发生DILI；通过全基因组关联分析检测证实，不同种族对于同一药物发生DILI的HLA等位基因位点不同；已有疾病如合并代谢综合征被认为是他莫昔芬和甲氨蝶呤所致药物相关性脂肪性肝病发生和严重程度的风险因素，慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎被认为是抗HIV和抗结核治疗所致DILI的危险因素。

从药物特性来看，日剂量>100 mg(不论何种药物)，药物亲脂性(LogP>3)，合并用药的药物和药物之间相互作用，以及一些特殊化学反应：活性代谢物和氧化应激、线粒体损伤、肝胆转运抑制等都可能成为DILI发生的危险因素。美国食品药品监督管理局已将上述药物特性制作了数字模型，用于推测药物的肝毒性[8]，我国目前尚缺乏相关的数据系统模型。

6 DILI的特殊表型

DILI临床表型繁多，具有很多特殊表型，在该指南中对一些特殊表型作了明确描述(表1)，对临床诊断DILI有一定的帮助。其中，由药物导致的多器官和全身性过敏表现，被定义为DRESS综合征(以嗜酸性粒细胞增多和全身性症状为表现的药物反应)；由于引起免疫异常导致的自身免疫性肝病[包括自身免疫性肝炎(AIH)和原发性硬化性胆管炎(PSC)]；由于巨噬细胞局灶性积聚形成肉芽肿性肝炎；服药后胆管消失导致胆管消失综合征；由于长期口服避孕药物或合成代谢雄激素导致的肝细胞腺瘤或肝癌；以及特定药物引起的脂肪性肝病。以上特殊类型提示在遇到一些特殊病例时，应仔细询问患者用药史，考虑到药物导致的可能。

7 免疫检测点抑制剂DILI的管理

近年来，免疫检测点抑制剂，如抗-CTLA-4和抗PD-1/PD-L1药物导致的肝损伤发生越来越多，且具有起病急、肝衰竭发生迅猛的特点，受到了多方面的重视。其肝损伤机制为：患者免疫状态快速激活，免疫因子强烈攻击肝细胞。CTLA-4抑制剂(ipilimumab)比PD-L1药物(nivolumab)更具肝毒性，且联合治疗的风险更大。本次欧洲肝病学会指南对于免疫检测点抑制剂DILI的管理提出了明确指导意见，包括什么时候停止免疫检测点抑制剂治疗，什么情况下应用激素治疗都做了明确规定(表2)。

8 抗结核药物停药指征

由于抗结核药物具有较强的肝毒性，本次指南对于抗结核药物导致的DILI制定了较其他药物更为严格的停药标准。出现下列情况时可以考虑停止抗结核治疗：(1)ALT>3×ULN，出现恶心等症状时；(2)无症状时ALT>5×ULN；(3)血清胆红素>1.5×ULN和ALT>3×ULN或凝血酶原时间>1.5×ULN，无论是否存在症状。对于何时重新开始抗结核治疗，以及重新开始抗结核治疗时是逐步加用药物还是按照原方案同时恢复药物，以避免再次发生DILI，目前尚无明确依据；此外，对于合并乙型肝炎或丙型肝炎患者，抗结核药物是否会导致病毒激活，是否需要在抗结核治疗前加用抗病毒治疗，以降低肝损伤的发生等问题，目前尚无定论，值得进一步研究探讨。

表1 DILI的特殊表型

表2 免疫检测点抑制剂DILI管理的推荐意见

9 已进入临床试验的新的DILI生物标志物

目前已进入临床试验的新的DILI生物标志物有：(1)miR-122﹑miR-192-5p﹑其他 miRNAs；(2)谷氨酸脱氢酶、线粒体DNA 和核iDNA (nDNA) 片段、高迁移率族蛋白B1；(3)免疫激活标志物：Toller样受体、巨噬细胞集落刺激因子受体1、细胞角蛋白K18；(4)活性代谢物：胱甘肽转移酶α。这些标志物与传统生化指标ALT、AST、ALP和TBil敏感性和特异性的差异有待进一步验证，有可能为DILI诊断提供新的标志物。

10 治疗

指南推荐肉碱可用于改善丙戊酸钠的肝毒性；建议使用消胆胺(2周内每6 h服用4 g)加快药物的清除速度，但目前仍缺乏组织学证据；N-乙酰半胱氨酸(NAC)可减轻肝损伤程度的疗效观察对除对乙酰氨基酚以外的药物尚无法证实；没有进行对照研究证明熊去氧胆酸和类固醇对DILI患者的有效性；在特异质性DILI中，常规使用皮质类固醇治疗依据不够充分。对于我国特有的保肝护肝药物，仍可以参考我国DILI指南进行临床应用[5]。

总之，本次欧洲肝病学会DILI指南对急性和慢性DILI的诊断作了重新定义，对免疫检测点抑制剂及抗结核药物停药标准提出了明确指导意见，并对一些特殊表型的DILI作出了概括，尤其对于HDS导致的DILI予以了高度重视，对我国DILI的诊治具有很好的参考价值。